Впервые психологические изменения у людей, которые пережили ту или иную экстремальную ситуацию, катастрофу глобального (война, землетрясение, наводнение и т.п.) или личного плана, были описаны Da Costa у солдат во время Гражданской войны в Америке (1871 г.). Они были названы "синдромом солдатского сердца". Продолжил разработку первых диагностических категорий, применявшихся для обозначения связанных с участием в войне психических расстройств , Н. Oppenheim. В 1889 г. он ввел термин "травматический невроз".

Причиной болезни он считал молекулярные изменения в тканях головного мозга вследствие комбинированного воздействия механических и психических факторов [396]. Взгляды Оппенгейма на патогенез расстройства совпадали с точкой зрения Ж.-М. Шарко (1885), который к тому времени создал учение об истерии, как о своеобразной болезни нервной системы. Эта болезнь была зависимой от влияния эмоций, но имела микроорганическую основу и характеризуемой наличием симптомов двух категорий: постоянных "стигматов" (угнетение болевой чувствительности, конъюнктивального и глоточного рефлексов, сужение полей зрения) и преходящих нарушений (параличи, контрактуры, мутизм, припадки и т.п.). Такие расстройства, З. Фрейд вскоре назвал "конверсионными". В истерии Шарко видел проявление филогенетических защитных механизмов, различая идиопатическую и травматическую её формы.

Патофизиологический подход Шарко и Оппенгейма был оспорен P. Janet (1892), создавшим теорию о подсознательных психологических механизмах истерии, формирование которых определяет "невротическое предрасположение", внушаемость пациентов. В 1894 г. R. Sommer ввёл термин психогении. Под ними он понимал "...большую группу заболеваний, обозначаемых собирательным названием "истерия" [440]. Психогении включили широкий спектр расстройств, происхождение которых объяснялось психическими переживаниями. Термин устанавливал жёсткую границу с расстройствами, обусловленными органическим поражением ЦНС. Ещё через год вышла работа J. Breuer и S. Freud с изложенной в ней точкой зрения на истерию как на субъективно целесообразное для индивида заболевание, служащее средством спасения от неблагоприятных внешних условий. Генез истерии был объяснён уходящей корнями в раннее детство неотреагированной психической травмой; конверсионными симптомами "замещены" вытесненный страх, скрытые конфликты и мотивы заболевшего. Утверждалась идентичность травматического невроза и истерии [294].

Психоаналитическую трактовку психогений поддержали многие крупные учёные. Е. Kraepelin, хотя и предполагал в конверсионной истерии "неизвестные нам промежуточные звенья, затемняющие связь между психической причиной и симптомом", всё же считал, что "душевные влияния играют сравнительно небольшую роль в происхождении психогений"; ведущими являются болезненное предрасположение и стремление субъекта избежать представлений, связанных с психотравмой. Причину травматического невроза он видел во "влиянии законодательства о ренте", в "нежелании больного начать работу" [345]. По мнению Е. Bleuler, травматический невроз "главным образом возникает вследствие бессознательного страха идти на фронт, а в последующем - на почве борьбы за пенсию" [236]. Неосознаваемому желанию "бегства в болезнь из непереносимой реальности" отводил решающую роль и К. Jaspers [327]. Клиническое содержание термина "истерия", установленное Charcot, претерпело значительную эволюцию. Помимо конверсионных форм, в него вошли разнообразные нейровегетативные и психические дисфункции, личностные и поведенческие аномалии: диссоциативные состояния, фобические и сомато-формные расстройства, патология характера, психические эпидемии и др. Их происхождение объяснялось болезненной внушаемостью и самовнушаемостью ("питиатизмом" J. Babinski (1909), "условной желательностью и приятностью" для субъекта [53, 199, 337]. По сути, лишь моральная оценка - "степень сознательности целевой установки" - дифференцировала истерию и симуляцию [13].

Таким образом, к началу XX века во взглядах исследователей на природу заболеваний, связанных с психической травматизацией, сложились альтернативные тенденции. Применение новых видов вооружений, крупнокалиберной артиллерии и мощных взрывных устройств в русско-японской войне 1904-1905 гг. повлекло возрастание тяжести и масштабов военной травматизации с появлением большого числа раненых и поражённых, в т.ч. с психическими расстройствами [1, 66, 192, 206, 297].

Научные споры по данному вопросу сосредоточились на определении этиопатогене-за расстройств. Одни авторы отстаивали биологическую природу конверсионных феноменов при взрывных контузиях, считая их психовегетативными реакциями, энцефалопатиче-скими стигматами, проявлением физиогенного внепирамидного поражения психомоторики [15, 38, 43, 51, 52, 69, 78, 119, 140, 162, 171, 207, 213, 216, 355]. Другие были сторонниками их психогенного происхождения, отождествляемого с истерией [7, 47, 48, 133, 146, 150, 154, 156]. Ряд исследователей приняли компромиссную точку зрения об "истеро-органических сочетаниях". Согласно этой точке зрения, преходящие "органические" симптомы взрывной акубаротравмы ( временное оглушение с утратой функции слуха и речи) по механизмам "условной желательности" (страх перед возвращением на фронт) могут подвергаться более или менее стойкой истерической фиксации. При этом у разных пострадавших доминируют либо органические, либо психогенные признаки [13, 18, 54, 55, 59, 67, 88, 178, 191, 201, 212, 354, 416]. В основе всех перечисленных подходов лежит стремление жёстко разграничить понятия "функциональное" и "органическое". Отнесение конверсионных симптомов при взрывных контузиях к истерии аргументируется: а) отсутствием симптомов конверсионного типа при значительных повреждениях ЦНС и при тяжёлых ранениях; б) необычностью, причудливостью расстройств, несоответствием симптомов выпадения функций зонам проводниковой иннервации; в) наступлением быстрого выздоровления вслед за коротким лечением с применением суггестивно-шоковых методов и, наоборот, тенденцией к затяжности симптоматики в случае эвакуации пострадавших в глубокий тыл; г) редкой встречаемостью этих расстройств после близких взрывов в мирных условиях [38, 47, 48, 133, 156, 178, 280, 344].

Конверсионные симптомы-параличи, контрактуры, гиперкинезы, анестезии, сурдо-мутизм, астазия-абазия и др. часто встречаются в боевых условиях и вне связи с контузиями. А.В. Гервер (1915), А. Ленц (1915), С.А. Суханов (1915) при активных обследованиях комбатантов в послебоевом периоде вьгавляли у многих из них субтотальные гипестезии, отсутствие глоточного и конъюнктивального рефлексов. Было установлено, что тенденциозно истерические состояния в боевых условиях развиваются только у конституциональных истероидов [118, 410]. Зато конверсионные нарушения чаще возникают у лиц, вовсе не склонных к истерическому реагированию [36, 179, 187]. Одни специалисты высказывали мнения о формировании практически у всех комбатантов "истерофильности" - "смутного желания избежать повторения опасностей", готовности к инстинктивным защитным реакциям бегства с имитацией симптомов, позволяющих выйти из боя [7, 23, 88, 280, 297]. Другие учёные доказывали, что истерия имеет физическую основу и может развиваться без участия психологического процесса - сознательного или неосознаваемого. Между "органическими" и "функциональными" синдромами они видели ряд переходных форм, указывающих на разные степени повреждения нервной системы. Исключительно потрясающие переживания войны "оставляют на нервной системе солдат ясные следы в виде описанных Charcot "истерических стигматов" [177, 431].

Научные споры вызывает преобладание отсроченных форм боевых стрессовых расстройств. В большинстве случаев они манифестировали не в бою, а спустя время, при воздействии новой, дополнительной вредности [66, 182, 227, 358, 383, 428]. Психическая или физическая травма, послужившая толчком к их развитию, зачастую объективно незначительна и является лишь кульминационным пунктом в цепи "проторяющих путь" предшествующих воздействий. Внешнее разрешение этой ситуации не приводит к редукции симптоматики [37, 52, 70, 118, 153, 171, 182, 183, 188, 257, 310, 446]. Соответственно, чем дальше пострадавшие удаляются с фронта в тыл, тем чаще встречаются "психоневрозы" и выше риск их затяжного характера. Сторонники субъективной психологии расценивают это явление как "лазаретную истерию", или "синдром эвакуации". Якобы, эвакуированный солдат, не желая вновь обрести боеспособность, добивается этого любым способом [7, 73, 133, 153, 300, 303, 335]. В принятой на конгрессе немецких психиатров классификации Крепелина психоневрозы войны были обозначены как "состояние протеста против фронтовой службы" [154]. Между тем, длительное последействие стресса - общее свойство адаптационных реакций [175, 226, 424]. Согласно P. Chavigny (1915), возобновление симптоматики у комбатантов при стимулах, ассоциирующихся с боевой обстановкой, - "не притворство с целью избежать отправки на передовые позиции, а приобретённый изъян в нервной системе". Е.А. Шевалёв (1935), описывая возникновение у ветеранов I Мировой и гражданской войн "командных припадков" и реактивных депрессий спустя несколько месяцев и даже лет, назвал этот феномен "запоздалой реактивностью". Она связана как с внешними причинами, тормозящими полную психическую переработку впечатлений, так и со сложным, а потому замедленным, ухудшающим прогноз процессом самой переработки. С позиций учения И.П. Павлова "запоздалая реактивность" объяснялась "нервной демобилизацией" [38]. «Нервная демобилизация» - это прекращение существовавшего в экстремальных условиях тормозящего влияния коры, которое влечёт активизацию деятельности подкорковых центров и оживление следов прежних переживаний. Латентный период между травматическим событием и запоздалой реакцией является её интрапсихической стадией. Запоздалые реактивные явления могут провоцироваться стимулами, ассоциативно связанными с пережитым. Однако возможна и парадоксальная манифестация под влиянием "ассоциаций по контрасту", в спокойной обстановке, - например, в госпитале, в санатории. Наконец, они могут быть вызваны соматическим или психическим воздействием, каузально не связанным с перенесённой травмой [205, 310, 408].

Полемика в конечном счёте была сосредоточена на соотношении роли внешних причин и внутренних условий. Дебаты инициируют специалисты, придающие основное значение "личностной предиспозиции". По их мнению, действие боевых стрессоров на лиц с различной предрасположенностью к психическим срывам не более униформно, чем действие лёгких стрессоров; они всего лишь триггер, катализатор, а не специфический этиологический фактор [152, 248, 282, 375, 376, 454]. 1-ая версия диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации (АРА) (DSM-I, 1952 г.) предполагала, что экстремальные события могут вызвать лишь транзиторную стрессовую реакцию; продолжительность расстройства связывалась с наличием предрасположенности и поэтому требовала изыскания другого диагноза. В самом разгаре вьетнамской войны АРА вовсе исключила эту рубрику из DSM-II (1968 г.). Наконец, в DSM-III (1980 г.) вошло детальное диагностическое описание ПТСР. Расстройство может быть и транзиторным, и хроническим [238, 249, 273, 286, 439]. Но тенденция к отрицанию травматического стресса как первопричины развития серьёзной и продолжительной психопатологии сохранилась. Живуче и представление о ПТСР как о "рентном неврозе", часто фальсифицируемом в целях получения компенсаций. Психоанализ утверждает, что продолжающееся воздействие на личность имеют только перенесённые в детстве сексуальные и физические насилия. Закрепление симптомов ПТСР объясняется реактивацией этих скрытых конфликтов, неосознаваемым желанием повторять в представлениях и сновидениях инфантильные переживания [2, 9, 218, 246, 281, 335, 351, 430]. Делается вывод, что концепция ПТСР - всего-навсего "попытка составления синдрома, уже описанного более 100 лет назад Janet под названием "истерия" [456]. Фактические данные, впрочем, показывают, что с жестоким обращением в детстве коррелирует не возникновение ПТСР, а тяжесть его симптоматики [473]. Этому есть и прозаичные объяснения: для лиц из неблагополучных семей выше вероятность призыва в армию, затем для направления их в зону военных действий и для получения там боевого стресса в более высокой экспозиции [261]. По итогам исследований, на денежные компенсации претендуют ветераны, пережившие наиболее тяжёлые военные травмы с развившимися впоследствии более серьёзными функциональными ограничениями; с выдачей компенсаций диапазон и тяжесть симптоматики не уменьшаются [437].

А.С. Кронфельд (1940) подчёркивал, что психопатологический процесс представляет собой нечто большее и иное, чем лежащая в основе его конституция. Реактивная предрасположенность влияет на патогенез, но никогда не становится его определяющим фактором. "Травма может быть настолько длительной и интенсивной, что любая сила личности окажется недостаточной" (Ганнушкин П.Б., 1933). В последнее время среди психиатров растёт критическое отношение к альтернативным гипотезам. Всё большее число сторонников находит многофакторная, интерактная модель "личность-событие" [5, 81, 84, 193, 194, 249, 289, 370, 439]. При этом, - считают A. Fontana, R. Rosenheck (1993), - травматические события военной зоны всё же более значимы для развития ПТСР, нежели исходное предрасположение.

По многочисленным наблюдениям, в условиях боевой обстановки дослужебная личностная уязвимость сказывается значительно быстрее, чем в обычное время. В первую очередь реактивные состояния развиваются у людей с невропатической конституцией, а протекают они длительнее и тяжелее [7, 22, 36, 65, 88, 89, 139, 153, 163, 239, 376, 435]. Наиболее уязвимы лица с астеническими и сенситивными чертами характера, впечатлительные, некоммуникабельные, ригидные, с выраженной вегетативной стигматизацией, в возрасте до 22 или старше 30 лет [37, 74, 90, 99, 182, 183, 227, 229, 307, 359, 379, 401, 408]. Ухудшению прогноза, хронизации расстройств способствуют искажённые типы семейного воспитания ("оранжерейные" формы, гиперпротекция, жестокое обращение и др.), с которыми связаны дефицитарность копинг-навыков и проблемы адаптации [105, 289, 331, 370, 407, 408, 447]. Однако конституциональное предрасположение выявляется далеко не у всех пострадавших с БПТ и не оно является главной причиной её развития; независимо от преморбида формируются и её хронические последствия [22, 26, 36, 37, 40, 118, 137, 154, 179, 199, 219, 224, 254, 300, 308]. "Неправильно считать, что нарушения психической деятельности могут возникать только у лиц наследственно отягощенных и психопатических; они возникают и исключительно экзогенным путём, на основе приобретённого расположения, ослабленной сопротивляемости организма вследствие предшествующих инфекций и интоксикаций, истощения, длительного напряжения, переутомления, угнетающих моральных влияний, наконец, сильных потрясений эмоционально-аффективного и физического свойства" (Осипов В.П., 1941). "Нужно считаться не только с конституцией, -указывал В.А. Гиляровский (1944), - но и с изменениями личности, образовавшимися в результате неблагоприятных воздействий боевой обстановки". Так, во II Мировую войну в армии США допризывный отсев был в 3-4 раза выше, чем в 1-ю, но в сравнении с нею уровень психиатрических потерь превысил 300% [389]. По численности это было равно 50 боевым дивизиям [297].

По справедливым замечаниям многих учёных, господствующие теоретические концепции отразились не только на классификациях и диагностических подходах. Они имеют серьёзные социальные последствия в виде отрицания последствий боевого стресса, отвержения и обвинения пострадавших [38, 190, 192, 427, 439]. "Примат предиспозиции" в понимании боевых стрессовых расстройств стал причиной того, что их стали трактовать как личностный дефект, трусость, моральный изъян, уклонение от патриотического долга. Высокий уровень психиатрических потерь ассоциировался с бездействием командиров, а те, в свою очередь, всячески стремились удержать пострадавших в боевой зоне и нередко прибегали к применению репрессивных мер. Контуженных иронично называли "сконфуженными" [154, 297, 300]. Звучали призывы давать пострадавшим, наряду с психиатрической, юридическую оценку [88]. Проблему социально-психологической помощи ветеранам отдельные специалисты предлагают рассматривать "не только с точки зрения гуманизма, но и с точки зрения исходящей от этой категории лиц опасности" [152, 283]. Истории болезни ветеранов переполнены деталями детского периода и семейного воспитания, зато пренебрегается этиологическая важность военного анамнеза. Более того, некоторые врачи даже не желают выслушивать переживания этих пациентов. В итоге ветераны получают ошибочные диагнозы и несоответствующее лечение; у них становятся "запущенными" негативные аффекты и недоверие к врачам [255, 308, 383].

Г.Е. Шумков (1915) с горечью писал о "неправильном и ненормальном отношении к воинам с психическими расстройствами": "Их подозревают в притворстве, отвергают любым способом... Они не находят ни признания, ни сочувствия ни от врачей, ни от общества и должны стыдливо скрывать своё болезненное состояние... Чувство справедливости перед такими больными требует не только признания их, но организации специальной помощи, права и защиты закона для нервнобольных на войне". На Западе уже пришли к  необходимости идентификации субъектов боевой психической травмы с жертвами физических травм [439].

Короткова Н.В. Психологические и медико-социальные особенности
ветеранов локальных войн