Согласно теории А.Н. Maslow (1943), существует иерархия потребностей личности. На первом плане - биологические потребности: в пище и воде, в жилище, в безопасности, в защищённости. Лишь в случае, если удовлетворяются эти базовые потребности, становится возможным развитие социальных и духовных потребностей (в признании, в достижениях, в самоуважении), открывается путь к творческому росту личности, её самореализации. В боевой обстановке ограничены наиболее значимые - витальные потребности. Это не только вызывает внутренний конфликт, но и приостанавливает развитие личности. Актуальным потребностям соответствует определённый регистр эмоционально-поведенческого реагирования [8, 160, 175].
По W.B. Cannon (1927), "резервуаром" эмоций являются подкорковые центры - таламус, гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс. Тяжёлый и длительный стресс освобождает эти структуры от коркового торможения, способствует их застойному возбуждению и дисрегуляции. Мобилизуя ЦНС на восстановление нарушенного гомеостаза, они разряжаются мощными импульсами напряжения, злобы, страха, боли. Развивая учение Кзннона, М.И. Аствацатуров (1936) выделил две основные формы эмоций: корковые и таламические эмоции. Корковые эмоции (эпикритические, эстетические, интеллектуальные) - филогенетически более поздние, имеют гностическую основу. Эмоции таламические (протопатические, ноцицептивные, витальные, гиперпати-ческие), - филогенетически старые, примитивные, безотчётные, с отсутствием гностического начала, с неясными, диффузными, необъяснимыми переживаниями и голотимной подкорковой аффективностью, возникающие в связи с органическими потребностями. По-видимому, высвобождением "таламических" эмоций можно объяснить отмечаемую многими психиатрами сравнительную однотипность психопатологических проявлений БПТ, их регрессивный характер, возврат симптоматики к "классическим" формам [37, 84, 95, 99, 115, 120, 171, 184, 308, 344, 428], преобладание в ней витального компонента эффективности [25, 46, 52, 60, 72, 180]. "Война ... несёт с собой опасность варваризации и огрубения. Она сдирает покровы культуры и обнажает ветхую человеческую натуру" (Бердяев Н.А., 1918).
В трудах отечественных учёных периода I и II Мировых войн неоднократно указывалось, что психогенные расстройства являются мозговыми заболеваниями в той же мере, как и т.н. экзогенные и эндогенные. Отличие лишь в патогенной роли переживаний, вытекающей из индивидуальных жизненно значимых отношений человека. Психогенный фактор "действует одновременно и на психику, и на соматику, включая мозг"; напряжение разряжается "вовне и внутри в реакциях исключительной длительности и потрясающей силы" [119], "не так уж редко оставляя после себя то, что называется органическими изменениями в смысле развития сосудистых явлений, расстройств функций желёз, падения общего тонуса жизни" [199]. Преждевременное изнашивание организма, "нажитая психическая инвалидность" [32] были объяснены развитием метаболического самоотравления [36, 46, 88, 89, 258], вызывающего "своеобразную токсическую энцефалопатию" [181, 214]. На вскрытиях у комбатантов, умерших от "острой психогенной спутанности", А.В. Гервер (1915) обнаруживал изменения в клетках коры, аналогичные таковым при отравлениях сильными ядами.
В Великую Отечественную войну генез диссоциативных состояний связывали с поражением стволовой части мозга; гипомимии и скованности - с паллидарной системой; гиперпатий, ипохондрических расстройств, эмоционального притупления - с дисфункцией лимбического комплекса; дистимических, деперсонализационных и галлюцинаторно-бредовых расстройств - с изменениями височно-теменно-таламических связей. [60, 88, 184, 207, 411]. Последние данные показывают, что постоянным маркером ПТСР являются мягкая неврологическая симптоматика и типичные изменения показателей нейропсихоло-гических тестов [142, 306]. Методом ядерно-магнитного резонанса у ветеранов Вьетнама с ПТСР выявлено статистически достоверное уменьшение размера правого гишюкампа. С повреждением гиппокампа связывают определяемую у них когнитивно-мнестическую дисфункцию, патогенетической основой которой считают избирательное нейротоксиче-ское влияние на гиппокамп избыточного уровня кортизола в период стресса [234, 247, 384,450,458,471].
Боевой стресс формирует ряд специфичных и весьма продолжительных нейробиологических изменений [442]. Согласно гипотезе В.A. van der Kolk et al. (1985), нейроэндок-ринная аномалия при ПТСР связана с опиоидной системой [112, 141, 367]. Истощение опиоидергической и иных стресс-лимитирующих систем соответствует конечной стадии стресса - стадии истощения. Этим механизмом обусловливается возобновление стрессорных повреждений в доминирующей функциональной системе (приостановленных в стадии резистентное™), локальное изнашивание её структур и связанное с этим развитие органной и системной недостаточности [112, 202]. С избыточной активностью опиоидер-гической системы могут быть связаны стойкая ареактивная гипотония у раненых [202], эпилептическая активность [92], деперсонализация [135], кататония, аутизм [24], эмоциональное притупление [301]. Тревога, агрессивность, дисфория, бред, хронические болевые синдромы, напротив, отражают дефицит ЭОП или понижение чувствительности опиатных рецепторов [24, 74, 259, 299, 385, 405]. "Эндогенной опиоидной абстиненцией" некоторые исследователи объясняют появление симптомов ПТСР: воспоминание о пережитом не сопровождается высвобождением ЭОП, облегчавшим травму прежде [74, 309, 455]. В экспериментах с предъявлением стимулов, напоминающих о боевой обстановке, у ветеранов с ПТСР возникают реакции активации симпатической нервной системы с увеличением уровня катехоламинов, учащением пульса, повышением АД и субъективным дистрессом [324, 326, 274, 373]. Одновременно в плазме возрастает уровень b-эндорфина, индуцирующего опиоид-медиаторную аналгезию [309, 400]. Выявляемая у пациентов с ПТСР диерегуляция гипоталамо-питуитарно-адреналовой и серотонинергической систем коррелирует с нарушениями сна, эксплозивными вспышками, злоупотреблением ПАВ [325, 386, 442, 469].
Участие в войне сопровождается формированием диффузных, стойких изменений характера [441]. Совокупность этих изменений у ветеранов настолько типична, что О.Н. Кузнецов, В.М. Лыткин (1995) рассматривают их в рамках своеобразной "комбатантной акцентуации" [94].
Во-первых, в боевых условиях формируется специфический комплекс виновности. Этому способствуют механизмы выделенных В.Н. Мясищевым (1960) невротических конфликтов: несоответствия между возможностями личности и предъявляемыми к ней требованиями, между стремлением выполнить долг, боязнью проявить трусость и желанием выжить, между этическими надстройками и необходимостью убивать [37, 38, 40, 99, 183, 184, 222, 270, 331, 390].
Не менее актуально чувство вины перед оставшимися воевать и перед погибшими товарищами, а также вины за проявленную жестокость. С комплексом виновности связывают преобладание депрессивных картин и саморазрушающего поведения. Впоследствии он проецируется на все межличностные отношения, в т.ч. внутрисемейные, часто ведёт к распаду семей, к поглощённости идеями самоубийства, к суицидам, злоупотреблению ПАВ [152, 224, 288, 314, 317, 320, 324, 346, 390, 462].
Возникновение, тяжесть и последующая хронизация боевых стрессовых расстройств нередко обусловлены не столько угрозой собственной жизни, сколько видом смертей и страданий [65, 227, 289, 305, 371, 470]. Высокий уровень ПТСР обнаруживается среди медицинских работников и у персонала похоронных команд [265, 269, 369, 452, 453].
Оказавшись в обстановке смертей и страданий, большинство людей переживают экзистенциальный кризис, переживание смыслоутраты [195, 465].
Ещё А.В. Гервер (1915) описывал в своих наблюдениях склонность комбатантов к размышлениям о диком самоистреблении людей с утратой веры в человечество, в цели существования. Согласно C.F. Shatan (1978), атмосфера убийств и разрушений, террора и противостояния террору приводят к чувственной дезориентации и диссонансу восприятия. Стиль аффектов, мышления, ощущений меняется, когда действительность войны заслоняет собой действительность мирной жизни.
Постоянная угроза повторения событий формирует параноидность, недоверие, враждебность. Выработка необходимых в войне агрессивных качеств происходит путём психологической регрессии, ломки характера, подавления чувствительности. Отношения становятся заряженными большим потенциалом тревоги, вины и обиды. Горе остается инкапсулированным в памяти, "сжатым". То, что обыватели принимают за циничное разочарование ветеранов - в действительности застывшая апатия от избытка смертей и лишений. Приобретение нового восприятия заканчивается "видоизменением личности".
Нажитыми изменениями личности являются обострённое чувство справедливости, гипотимия, тревожность, ранимость, аффективная нестабильность, настороженность, импульсивность и подозрительность, склонность к уединению, чувство опустошённости, напряжённость межличностных отношений, постоянная готовность к реактивным образованиям, взрывам ярости, самоповреждениям. Могут наблюдаться утрата внимания к внешности, потеря веса, быстрое опьянение [16, 37, 108, 110, 118, 170, 270, 458].
Эти изменения трактуются как синдром выживания, или атипичная депрессия. Трансформация личности может возникнуть после первого убийства врага или после гибели друга. Первичная реакция на такую травму может быть внешне незаметной или сопровождаться острой психической дезорганизацией. После возвращения с войны остаётся привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, и малейшая провокация может внезапно вызвать агрессию. Частые дисфории приводят к алкоголизации и снижению работоспособности [283, 302, 336, 392].
По мнению S.L. Bradshaw Jr. et al. (1993), на фоне этих личностных изменений у некоторых солдат даже вырабатывается "чувство удовлетворения в убийстве". Исследования, впрочем, показывают, что случаи преступлений против личности, совершаемых ветеранами, обычно происходят на фоне стресс-индуцированных диссоциативных состояний, сопровождаемых высвобождением автоматических механизмов [232, 374]. Готовность к экзацербации таких состояний пропорциональна экспозиции перенесённого боевого стресса [325, 365].
В последние десятилетия всё большее внимание уделяется стрессовым реакциям — менее выраженным, но наиболее распространённым формам приспособления человека к экстремальным условиям [83, 88]. Эти условия заставляют менять подходы к квалификации состояний нормы и патологии в психических проявлениях [86, 320, 426, 458]. Страх, тревога, напряжение в боевой обстановке - естественный ответ на ситуацию угрозы жизни; многие их симптомы представляют собой "переходные состояния", норму реакции. Нужно беспокоиться о тех, кто их не испытывает [10, 16, 22, 48, 210, 331, 439]. Есть мнение, что и навязчивые репереживания - не эквивалент ПТСР, а нормальные, потенциально восстановительные реакции на негативные события [426]. Поэтому психологические реакции надо отличать от психопатологических.
Психологические реакции характеризуются относительно краткими, неустойчивыми, синдромально неоформленными изменениями эмоционального состояния и поведения в диапазоне, соответствующем качеству психотравмы [82, 111, 208].
Ломка механизмов психологической защиты, количественное и качественное несоответствие реакции вызвавшей причине являются признаком её перехода на патологический уровень [3, 19, 83, 159, 231].
По Ц.П. Короленко (1978), критериями отграничения патологической реакции на экстремальную ситуацию от физиологической служат: смена компонентов активации и эйфории в структуре тревоги депрессивными или апатическими проявлениями; усложнение структуры синдрома; преобладание ваготонии; длительность более 3-х недель; рецидивирование; формирование неврозов и психосоматозов; развитие влечения к приёму ПАВ, позволяющих временно купировать тревогу и напряжение.
Короткова Н.В. Психологические и медико-социальные особенности
ветеранов локальных войн