В работе "Война и психозы" (1914/1915) В.М. Бехтерев показал, что переживания военных событий длительно сохраняются у их участников. Часто наблюдаются галлюцинации по типу flashback, гиперакузис, брутальные эксплозивные вспышки, непереносимость вида крови, приступы страха, ассоциирующиеся с обстановкой боя. В.М. Бехтерев подчеркивал, что эти симптомы не имеют связи со слабохарактерностью и исчезают в случае нового столкновения с реальной боевой ситуацией [22].
В 1926 г. П.Б. Ганнушкин в статье "Об одной из форм нажитой психической инвалидности" описал наблюдения "... молодых энтузиастов, годами работавших на границах и фронтах республики, изо дня в день совершавших исключительные подвиги, десятками раз бывших на волос от смерти, привыкших к мысли о близости и неизбежности плена, пыток, позора, ... и в течение двух, трёх лет такой напряжённой борьбы не выдержавших этой жизни и потерявших свой жизненный тонус, ... утративших и силу, и красоту, и яркие краски своей психики".
В клинической картине нажитой психической инвалидности он выделил три группы симптомов: эпилептоидные изменения личности, приступы депрессии и прочие расстройства, связанные с наличием неотреагированных психотравм.
Ганнушкин доказывал, что "длительные и интенсивные нравственные потрясения не проходят без результата для организма, что они оставляют после себя совершенно определённые следы и изъяны" [32]. Поднятая проблема вызвала неудовольствие идеологов, посчитавших, что она породит сомнения в способности советской власти создать кадры интеллигенции. Дальнейшая научная разработка проблемы была официально запрещена [116].
Тему продолжил в ином жанре А.Н. Толстой. В 1928 г. была опубликована его повесть "Гадюка". Литературный образ героини - участницы гражданской войны Ольги Зотовой, на наш взгляд, очень талантливо раскрывает формирование и последующую динамику нажитых ею в боевой обстановке глубинных личностных изменений, вплоть до развития в финале повести стресс-индуцированного диссоциативного статуса с оживлением следов прошлого и высвобождением автоматических механизмов.
В 1965 г. Н.С. Archibald, R.D. Tuddenham описали персистирующие стрессовые реакции у ветеранов II Мировой войны через 20 лет после её окончания. Вывод авторов гласил: "Война не заканчивается для значительной части её участников. Синдром боевого истощения оказался у некоторых участников боёв хроническим, а может, и необратимым" [222].
Катамнестический анализ R.A. Newman (1964) показал, что только 45% ветеранов, перенёсших "боевое истощение" в Корее, сохранили спустя 5 лет свою трудоспособность.
Сравнительно низкая частота "боевого истощения" в Корее и во Вьетнаме обернулась распространённостью "отсроченных синдромов" после возвращения ветеранов с войны. Их очевидное представительство в статистике алкоголизма, наркоманий, преступности, экстраординарная частота смертности от убийств, суицидов, случайных отравлений, автокатастроф [172, 251, 288, 314, 324, 339, 388, 397] стимулировали утверждение Конгрессом США в 1979 г. национальной программы реабилитации ветеранов.
В DSM-III (1980 г.) АРА подытожила авторские дефиниции типа "синдром оставшегося в живых", "вьетнамский синдром", "отставленный стресс" и т.п. официальными диагностическими критериями ПТСР.
Ими являются: наличие экстремального события; навязчивые воспоминания и репереживания с кошмарными сновидениями; стремление избежать ситуации, ассоциативно связанные с пережитым; амнезия отдельных аспектов пережитого и/или стойкие симптомы повышения психологической возбудимости: диссомния, раздражительность, затруднения концентрации внимания, настороженность, усиленный рефлекс четверохолмия (быстрые повороты головы и глаз при слуховых и зрительных раздражениях).
Манифестация ПТСР может происходить в течение 6 мес. стрессогенной ситуации, но иногда она бывает отставлена на более длительное время [113, 273]. Описано возникновение ПТСР у ветерана II Мировой войны спустя 30 лет [457].
Концепция ПТСР имела целью охарактеризовать паттерны адаптации к любым стрессовым ситуациям исключительно угрожающего или катастрофического характера -таким, как война, природные катаклизмы, аварии, акты насилия [467]. Как видно, критерии ПТСР оказались мало отличающимися от критериев реактивных состояний К. Ясперса. Не были учтены глубокие различия в механизмах срочных и долговременных адаптации. Известно, что однократное экстремальное воздействие организм компенсирует за счёт имеющихся резервов. Длительный травматический стресс влечёт глубокую адаптационную перестройку деятельности функциональных систем. Её структура определяется специфическими свойствами стрессоров.
Повышение специфической устойчивости к действию стрессорного фактора обеспечивается формированием ряда изменений в организме, которые нередко становятся предпатологическими или даже патологическими и представляют собой своеобразную "цену адаптации" [5, 77, 124, 141, 149, 182, 367, 424].
После острого стресса ПТСР обычно непродолжительны и характеризуются симптомами адренергической активации - тревогой, нарушениями засыпания, навязчивыми мыслями. Всё это может расцениваться как естественная реакция на травматический стресс. ПТСР, формирующиеся в условиях хронического стресса, сопровождаются стойкими нарушениями приспособляемости, депрессией, психосоматической дисфункцией, злоупотреблением ПАВ [371, 408, 434].
Кроме того, ни с одним экстраординарным событием, происходящим в мирных условиях, несопоставим психологический аспект боевого стресса - массовое санкционированное истребление одних людей другими. В последнее время появилось немало публикаций, показывающих недостаточную специфичность диагноза ПТСР [176, 233, 248, 283, 304, 322, 360, 376] и в то же время качественные отличия "военного" (combat-related) ПТСР [290, 346, 361, 368].
Одной из основных проблем реадаптации ветеранов является полная противоположность деструктивной действительности войны мирным условиям [109, 403].
- Свыше 40% воевавших солдат не могут войти в обычную жизнь.
- Они замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, проявляют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров, переживают чувство вины оставшегося в живых, внутренней изменённости, беспомощности, униженности и перечёркнутого будущего.
- Они неспособны забыть свой боевой опыт и наделить его смыслом. Внутренний покой обеспечивается созданием в душе "мёртвого пространства", где воспоминания отрезаны от их эмоционального импульса.
Ценой этого покоя является отчуждение, создающее препятствия к установлению близких взаимоотношений, к способности любить и доверять. Отмечаются высокий уровень негативных аффектов, охлаждение к близким, грубость или, наоборот, детская зависимость; в семьях высока частота разводов. Многие злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Часто наблюдаются состояния депрессии или утраты контроля над импульсами. Констелляция психопатологических симптомов отрицательно сказывается на их профессиональном и социальном функционировании [79, 224, 240, 243, 268, 295, 308, 314, 316, 357, 397, 415, 420, 428, 448, 467].
Участие в войне не всегда имеет однозначно негативные последствия для личности. В целом среди популяции ветеранов такие последствия чаще непродолжительны, а у некоторых людей боевой опыт может даже усилить их адаптивные возможности [295, 357].
Симптомы ПТСР наиболее выражены в период от 3 до 6 мес. после возвращения с войны [14, 134, 414]. В среднем 30 % пациентов выздоравливают полностью, у 40-60 % сохраняются умеренные или незначительные нарушения и у 10-20% наблюдается переход в тяжёлые хронические формы [74, 249, 371, 395].
При этом ПТСР нередко прогрессирует, затрагивая почти каждый аспект жизни, включая работу, межличностные отношения, физическое здоровье, самооценку [442]. Симптоматика часто принимает интермиттирующий ха- рактер, протекая в виде стёртых аффективных фаз. Фазы "подавления эмоций, отрицания и избегания" чередуются с фазами атак репереживаний травматических событий [90, 295, 320, 395].
Лонгитюдные наблюдения ветеранов II Мировой войны и войны в Корее показали, что продолжительность психиатрических последствий БПТ достигает 45-50 лет, причём без тенденции к снижению диапазона и тяжести симптоматики [340, 363, 388]. Имеется корреляционная связь хронизации ПТСР с интенсивностью перенесённого боевого стресса [393]. Так, в сравнении с небоевыми ветеранами, у участников боёв спустя 45 лет ПТСР диагностируется в 13,3 раза чаще [444]. Высокая распространённость ПТСР и депрессивных расстройств обнаружена среди бывших военнопленных и узников концлагерей [275, 278, 284, 295, 380, 388, 394, 438, 443, 450]. К примеру, ими страдают 78% американцев, переживших японский плен [451]. Среди ветеранов вьетнамской войны, служивших в боевых частях или в подразделениях обеспечения, достоверных различий в распространённости ПТСР не выявлено, что было обусловлено "войной без линии фронта" [397].
Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора - продолжительность пребывания в боевой обстановке и недостаток социальной поддержки после возвращения домой. Другими факторами являются отягощенная наследственность, искажённые типы воспитания, склонность к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс, дефицитарность копинг-навыков, участие в жестоких насилиях во время службы, наличие связанных с войной соматических дисфункций, общественное отвержение и нестабильность семьи.
Вероятность развития ПТСР выше у ветеранов, перенёсших в условиях ТВД реактивные состояния, а также у испытывающих затруднения в вербализации своих переживаний. Имеют значение возраст призыва в армию, образовательный уровень и личностные характеристики. Предикторами хорошего прогноза являются быстрое начало, благополучный преморбид и сильная социальная поддержка [74, 278, 290, 295, 305, 393, 414].
Подчёркивается значимость для прогноза раннего начала лечебно-реадаптационных мероприятий после возвращения ветеранов с войны [363, 371, 393, 438]. Реактивацию симптомов могут вызвать любые связанные с пережитым стимулы - даты, звуки, события и др. Например, в период войны в Персидском Заливе произошло обострение ПТСР у многих ветеранов вьетнамской войны [341, 361].
При изучении ПТСР исследователи столкнулись с фактом почти постоянного сочетания его с "коморбидной" психической патологией. У большинства пациентов с диагнозом текущего ПТСР одновременно обнаруживается соответствие критериям ещё одной или нескольких диагностических рубрик.
Коморбидными с ПТСР обычно являются тревожные, диссоциативные, обсессивно-компульсивное расстройства, злоупотребление или зависимость от ПАВ ("малое аффективное расстройство"), большая депрессия, а также разные типы расстройств личности (пограничное, диссоциальное, параноидное, шизоидное и др.) [173, 224, 235, 249, 268, 282, 283, 304, 340, 374, 377, 402, 415, 429, 441, 451]. Кроме того, ПТСР часто сопутствуют различные соматические дисфункции [14, 134, 450].
В популяции ветеранов, страдающих ПТСР, значительно увеличен уровень общей заболеваемости, причём психическая и соматическая патология взаимно отягощают течение [295, 360]. С высокой частотой выявляется гиперреактивный режим деятельности функциональных систем, в частности, кардиореспираторной [203]. С перенесённой БПТ, с "витальным истощением" связывают преобладание у ветеранов поведения типа А и повышенный риск развития кардиоваскулярной болезни [285, 347]. Многие пациенты испытывают хронические боли той или иной локализации [203, 228]. В конечном счёте, участие в войне оказывается главным фактором преждевременного старения ветеранов [444].
Взгляды учёных на сущность ПТСР различны. Существуют чисто психологические концепции, согласно которым ПТСР - не патология, а вполне естественная реакция на экстраординарный стресс и на скрытые в подсознании воспоминания; психологический ущерб "заполняется" репереживаниями, аддиктивным поведением и другими психодинамическими процессами [230].
По мнению других авторов, ПТСР — самостоятельная нозологическая категория; к последствиям травматического стресса в равной мере относятся и коморбидные с ним расстройства [235, 381, 384, 415, 417, 433].
Доказывается, что боевой стресс играет более значительную роль в развитии ПТСР, а дослужебная уязвимость — в развитии коморбидной патологии.
В частности, пациенты с ПТСР в прошлом хорошо адаптированы; от пациентов с расстройствами личности их отличают отсутствие "дефицита сознательности", высокие уровни тревоги и вины [224, 289, 305].
Исследования ПТСР принимают междисциплинарный характер. Изучаются психологические, биологические, социальные и юридические аспекты проблемы. Особое внимание уделяется психобиологии ПТСР, интеграции нейрохимических, нейрофизиологических и психологических данных на основе парадигмы Селье [283, 343, 417, 461]. Определённые сложности связаны с ретроспективностью оценок предикторов, ограничивающей возможности интерпретации и неизбежно приводящей к упущению важных факторов [290].
В нашей стране число научных сообщений по проблеме ПТСР в последние годы возросло [14, 27, 50, 64, 79, 94, 108, 109, 117, 125, 134, 142], но вопрос остаётся слабо изученным [203]. Между тем, он имеет фундаментальное значение для развития теории реактивных состояний, пограничных состояний и адаптации человека [166].
Короткова Н.В. Психологические и медико-социальные особенности
ветеранов локальных войн