Подходы к реабилитации заболеваний всегда соответствуют пониманию их этио-патогенеза. В I Мировую войну идеология лечения боевых стрессовых расстройств была основана на создании условий, принуждающих солдат "бежать из болезни на фронт". Среди таких способов, особенно широко применявшихся в германской армии, можно назвать метод насильственных движений Керера, токи Кауфмана, подкожные впрыскивания физраствора в область поражённого органа по Вейлеру и др. Результаты лечения обнадёживали лишь в первые дни; последующее наблюдение обнаруживало высокую частоту рецидивов [7, 13, 43, 250].
Во французской армии, помимо убеждения в сочетании с электро- и гидротерапией, использовались методы поведенческой терапии - изоляция со строгим режимом, запрещением свиданий, отпусков, игр и обещанием всё это разрешить, если больной будет выздоравливать [303]. В сравнении с перечисленными методами не только более гуманным, но и более эффективным оказалось применение учениками Фрейда прикладной техники катарсиса [250,416].
В Великую Отечественную войну сторонником суггестивно-шоковых методов купирования конверсионных расстройств у контуженных был A.M. Свядощ [156]. СИ. Гольденберг (1943) рекомендовал использовать в этих целях технику ПЭГ. Кстати, этим же способом В.К. Шамрей и В.П. Савенков лечили сурдомутизм у контуженных в Чечне [201]. Довольно распространён был метод ЭСТ — как в Красной Армии, так и в армиях союзников. В модифицированном виде (неконвульсивная ЭСТ) он применялся затем в Корее и в ходе Фолклендского конфликта [57, 123, 163, 312, 362].
Однако сравнение разных способов лечения сурдомутизма показало наибольшую эффективность гипервентиляции (Гуревич И.С., 1946). Патофизиологический анализ патологии, практический опыт доказали целесообразность "всемерного поощрения самоохранительной тенденции нервной системы", обеспечения щадящего режима, применения дегидратационной, седативной и тонизирующей терапии. Лишь в исключительных случаях допускались эфирный наркоз или вливания спирта.
Исходя из представлений о патогенезе БПТ, обосновывалась необходимость проведения дезинтоксикации, витаминотерапии и общеукрепляющего лечения с инъекциями дробных доз инсулина [72]. При лечении тревожных расстройств использовался длительный непрерывный барбитуровый наркоз. Важное значение придавалось групповой рациональной психотерапии и терапии занятостью [57, 163, 312].
Стратегия безотлагательного лечения пострадавших с начальными проявлениями БПТ обусловила тактику применения простых психокоррекционных методов восстановления боеспособности. Лечение осуществляется вне госпитальных баз, непосредственно вблизи передовых рубежей и состоит в основном в предоставлении горячей пищи, отдыха, сна, успокоении и ободрении. Первоочередной мерой считается краткое групповое собеседование (debriefing).
Цель метода - противодействовать подавлению аффективного компонента травмы, помочь пострадавшим вербализовать чувства и переживания, освободиться от эмоционального напряжения и вернуть самообладание. В обстановке доверия и оправдания разъясняется, что их переживания являются нормальной реакцией на сильный стресс, включающей ощущение страха, беспомощности, сострадания, негодования.
Важным условием успешного лечения является убеждённость медперсонала в быстром выздоровлении пострадавших и умение вселить в них эту уверенность.
Седативные препараты применяются в небольших дозах для обеспечения нескольких часов сна и лишь в случае, если другие методы не помогают. Последующим возвращением к служебным обязанностям в прежнее подразделение обеспечивается сохранение идентичности воинскому коллективу.
Считается, что критерием для возвращения в строй является не полное отсутствие у солдата симптомов, а его способность действовать. Показанием для эвакуации в госпиталь являются психотические и конверсионные расстройства.
Гораздо более сложным, длительным и трудоёмким является процесслечения и реабилитации бывших комбатантов. Как известно, под реабилитацией понимается система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, психологических и других мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных и компенсацию утраченных функций организма, восстановление личного и социального статуса пациентов [41, 71, 125].
Опыт России и США
Главной же детерминантой долгосрочных психосоциальных последствий участия в войне в конечном счёте оказывается экономическое благосостояние общества [323]. В нашей стране ведущим научно-исследовательским медицинским учреждением в области медицинской и социальной реабилитации участников локальных войн и военных конфликтов является Межгосударственный научно-исследовательский институт реабилитации участников войн, созданный на основании решения государств - участников СНГ. В настоящее время он разрабатывает информационное обеспечение по медико-социальной реабилитации участников войн. Однако, учитывая отсутствие технической и лечебно-диагностической базы пока еще не может осуществлять лечебные и реабилитационные мероприятия [63]..
Аналогичная ситуация некоторое время наблюдалась в США после войны во Вьетнаме. Непопулярность войны, участие некоторых солдат в позорных жестокостях отрикошетили на жертвы БПТ. Обыватели не желали знать об их опыте. Ветеранов восприняли как угрозу для общества; доходило до открытых оскорблений ("обученные убийцы", "наркоманы" и т.д.) [58, 308, 428, 439].
Однако в результате усилий интеллигенции, учёных, ветеранского движения на рубеже 80-х годов были созданы комиссия Сената по делам ветеранов, национальный комитет по реабилитации ветеранов, комитет главного медицинского управления по ПТСР, национальный центр координации исследований ПТСР и централизованная служба помощи ветеранам.
Управление по делам ветеранов имеет свыше 500 специализированных центров, где ветераны с ПТСР получают курсы амбулаторного и стационарного лечения по дневной и вечерней программам [296, 398]. Задачей первого этапа лечения являлось снижение интенсивности "ядерных" симптомов ПТСР. В настоящее время на правительственном, административном, семейном и индивидуальном уровнях реализуется "программа второго поколения", сосредоточенная на социальной реинтеграции и реабилитации ветеранов [317, 329, 398].
Индикатором нуждаемости в помощи считается не диагноз, а наличие социальной дисфункции [323]. Важное значение придаётся обеспечению всесторонней социальной поддержки ветеранов, устранению у них чувства вины, поощрению позитивных сторон их боевого опыта - самоуважения, ко-пинг-навыков, боевого братства [243, 346, 395].
В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР. Используются когнитивно-поведенческие, семейные и групповые методы, кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия [264, 266, 342, 382, 430, 463]. Описываются разные варианты процедур поведенческой терапии, способствующих десенситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом [395, 406, 423].
Используется опыт терапевтических сообществ типа Анонимные Алкоголики; разработана программа реабилитации ветеранов "Двенадцать шагов", впоследствии адаптированная и изданная на русском языке для бывших участников афганской войны [35,419].
Боевая психическая травма
Возможности психотерапевтических методов ограничены при лечении таких симптомов "военного" ПТСР, как репереживания, отгороженность, эмоциональное притупление. Однако и стандартная психофармакотерапия оказывается малоэффективной. Поиск патогенетически обоснованных способов лечения связывают с успехами в изучении ней-робиологии ПТСР [233, 238, 429, 442].
Несмотря на очевидный прогресс, диагностика и коррекция последствий боевой психической травмы (БПТ) по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов в медицине. Пока нет ни методов терапии, способных отчётливо снижать постгравматический стресс, ни общесогласованной феноменологии, на которой можно такую терапию базировать [41, 283, 317].
В литературе, посвященной проблеме БПТ, большое место отводится мерам первичной профилактики. Они должны начинаться в мирное время. Существенным разделом являются профессиональный отбор, оценка и прогнозирование психического здоровья. Научная разработка методов прогнозирования психологической устойчивости солдат в боевой обстановке была начата после II Мировой войны в ВС США и Швеции [215].
Приоритет в создании отечественного метода массовых психопрофилактических обследований военнослужащих, позволяющего оценивать вероятность развития психических расстройств и перспективы поведения в разных условиях жизнедеятельности, принадлежит Б.С. Фролову (1988).
По разным данным, лица с неустойчивой психикой обычно составляют 10-20% личного состава.
Направление их в тыловые части не решает проблемы психологической стабильности войск [30, 198, 270]. Обучение и тренировка войск должны проводиться в обстановке, приближённой к боевой. Каждый солдат обязан усвоить образцы ясных решений и должного поведения в типовых ситуациях. Формируется уверенность в оружии и боевой технике, в надёжности и своевременности медицинской помощи. В программу боевой подготовки входит обучение всего личного состава знанию характера и признаков боевого стресса и способам его снятия (техники релаксации, самовнушения).
Уменьшение стрессорного влияния на личный состав в боевой обстановке обеспечивается эффективным и устойчивым руководством войсками, надёжной связью и снабжением, сплочённостью, единством действий, наличием значительного числа офицеров, имеющих боевой опыт и авторитет у подчинённых.
- Прибывшему на ТВД пополнению желательно предоставлять определённый срок для адаптации и акклиматизации.
- Замену личного состава рекомендуют проводить не более чем через 6-12 мес, причём нужно сменять подразделения, а не пополнять их отдельными солдатами [28, 58, 66, 93, 151, 221, 276, 387, 390].
- Благотворно влияет осведомлённость о продолжительности предстоящих боевых операций [66, 270].
- В бою необходимо активно обеспечивать всех солдат реалистической информацией, бороться с распространением слухов, исключать лишние стрессы, предоставлять хотя бы 3-4 часа сна [223, 331].
- Командиры обязаны решительно пресекать неправильное отношение к военнослужащим, перенёсшим реакции боевого стресса (РБС) [422].
- Психологической поддержкой является обоснованная мотивация, вера в правоту дела, защищаемого военным способом [219, 323, 358].
Литературные источники в основном содержат описания развёрнутых картин боевой психической патологии. Клиника и динамика её начальных проявлений, "ранних пограничных состояний", с позиций изучения закономерностей формирования нозоспецифических расстройств и их неразвития, обратимости, актуальность которого подчёркивает В.К. Смирнов (1988), освещена недостаточно. P.A. Boudewyns (1996) приоритетными направлениями в исследовании проблемы боевой психической травмы считает изучение предиспонирующих факторов, влияния характера и интенсивности стрессорного воздействия на тяжесть расстройств, роли взаимодействующих биологических, психологических и социальных факторов в их динамике.
Диагностика ПТСР
В современном понимании концепция ПТСР впервые включена в классификацию психических расстройств DSM-III в 1980 г., и в настоящее время включает в себя следующие категориальные группы клинических признаков.
Следует отметить, что диагностическое значение перечисленных критериев постоянно дискутируется. Не случайно, именно М. Горовиц с соавторами [321], впервые предложившие выделять ПТСР в качестве самостоятельной нозологической единицы, впоследствии (1987) высказали пожелание относить их в ряд тех диагнозов, к которым применимо понятие "порогового эффекта", что не позволяет признать окончательно нозологическую специфичность ПТСР.
Таким образом, ПТСР, сопровождая практически все психические расстройства боевой обстановки и характеризуясь постоянными возвратами переживаний психотравмирующего события, неприятными, отражающими перенесенную психотравму сновидениями или бессоницей, сомато-вегетативными расстройствами, явлениями раздражительности, трудностями в сосредоточении внимания, чрезмерной настороженностью и повышенной тревожностью, предрасполагает к хронизации психических расстройств и развитию психосоматических заболеваний [96, 97, 100, 108].
Несмотря на то, что эти критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, до сих пор продолжаются критический анализ и проверка их валидности и надежности.
Выделяются острый ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, но их продолжительность меньше этого срока; хронический (с длительностью симптомов свыше 6 месяцев) и отсроченный, когда симптомы возникают спустя более 6 месяцев после травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончанию войны.
В разрабатываемую классификацию психических расстройств DSM-IV предлагается внести ряд существенных изменений [268], основные из которых заключаются в следующем:
- Расширение понятия "стрессора", которое должно включать не только само экстраординарное событие, но и действующее лицо, а также ранее "наблюдаемые" или "встречаемые" аналогичные события.
- Конкретизация психогенных реакций человека (интенсивный страх, беспомощность, ужас и т.п.).
- Расширение признаков категории "репереживания", а также уточнение признаковкатегорий "гипервозбуждения" и "избегания".
- Выделение "острых" (менее трех месяцев) и "хронических" (более трех месяцев)подкатегорий ПТСР.
Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия "острое стрессовое расстройство" ("acute stress disorder"), которое возникает в период от 48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепененности, отчу-ждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего; дереализация; деперсонализация; диссоциативная (психогенная) амнезия. Указывается на возможность как самостоятельного значения острых стрессовых расстройств, так и перехода их в ПТСР.
Основные этиологические факторы ПТСР — это стрессоры, а также особенности характера и биологическая предрасположенность жертвы.
Чем тяжелее стрессор, тем тяжелее протекает ПТСР и затрагивает большее количество людей; определенную роль играет и возраст пострадавших: дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой, наличие личностных расстройств и более серьезных психических расстройств в анамнезе увеличивают силу воздействия стрессора. Эпидемиологические исследования распространенности ПТСР весьма противоречивы: по комбатантам Вьетнамской войны приводится цифра в 15% у ветеранов мужчин и 9% - у женщин, что составляет примерно 470000 человек на начало 90х годов . В целом частота ПТСР составляет 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин [74].
Теории (модели) ПТСР
Единого взгляда на патогенетические механизмы ПТСР не существует, выделяются несколько групп теорий (или моделей) этого расстройства.
Биологические теории акцентируют внимание на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс, психоаналитические теории объясняют ПТСР тем, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, и тогда оживление детской травмы вызывает регрессию, а также включение механизмов отрицания и ликвидации. Психодинамические модели рассматривают возникновение и развитие ПТСР как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением из сознания, когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травматизирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания травмы.
Психосоциальные модели выделяют т.н. "фактор социальной поддержки" как ведущий в успешном преодолении ПТСР; согласно этому подходу травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают эту поддержку.
Следует обратить внимание и на то обстоятельство, что ПТСР часто сопровождаются присоединением алкоголизма и наркомании (особенно - у комбатантов), что среди сопутствующих ПТСР расстройств наиболее характерны депрессивные состояния и признаки органического поражения ЦНС. При этом такие диагнозы, как "депрессия" и "органическое поражение ЦНС" квалифицируются вне зависимости от диагноза ПТСР.
В нашей стране в последние годы активно развивается концепция социально-стрессовых расстройств [5], которые развиваются не только у людей, переживших конкретные жизнеопасные ситуации, но и макросоциальные общегрупповые психогении ("перестройка"). Они появляются в массовом порядке как результат конкретной ломки общественного сознания и существенного изменения жизненной ориентации десятков миллионов людей.
Основными вариантами социально-стрессовых расстройств (ССР) являются непатологические (психофизиологические) реакции, психогенные адаптивные реакции, невротические состояния и острые реакции на стресс. Психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дизадаптации.
В условиях нашей действительности существуют большие контингенты людей, обнаруживающих одновременно проявления и ПТСР и ССР: жертвы межнациональных конфликтов, мигранты, пострадавшие в экологических, промышленных и природных катастрофах и, особенно - отечественные ветераны локальных войн. У последних могут развиться отчетливые личностные посттравматические изменения в виде психопатического развития (т.н. "комбатантная психопатизация") или "комбатантная акцентуация", под которой понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного продолжительного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей. Ее динамика определяется спецификой боевых и мирных условий существования, проявление - различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обусловливающих неоднозначную социальную адаптацию, а сам факт верификации комбатантной акцентуации может рассматриваться как наличие своеобразного "фона", "почвы" для возможного возникновения полинозологических нервно-психических расстройств.
По зарубежным данным, приблизительно 30% больных с ПТСР выздоравливают, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% - умеренные, в 10% состояние не меняется или ухудшается.
Итак, систематизация литературных данных показывает сложность и многоаспект-ность задачи оценки, выявления и реабилитации психологических изменений у комбатантов. Предыдущие исследования дали солидную базу научных фактов и практических выводов.. Однако мнения учёных по целому ряду ключевых вопросов не только разноречивы, но зачастую диаметрально противоположны. Поэтому отсутствует согласованный и четкий подход к работе с комбатантами. В немалой степени это обусловлено глубоким разрывом между патофизиологической и психологической трактовками психологических изменений у них. Все это требует тщательного их изучения с целью выработки практических рекомендаций по выявлению, профилактике и реабилитации подобных изменений.
Короткова Н.В. Психологические и медико-социальные особенности
ветеранов локальных войн