Клинико-неврологические, психопатологические и психологические особенности посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов

Особенностью профессиональной деятельности военнослужащих является высокая вероятность воздействия на них комплекса неблагоприятных факторов, в т.ч. несущих угрозу здоровью и жизни. Ответная реакция организма в этих случаях формируется как сложный многокомпонентный процесс, который зависит от характеристики раздражителя, от показателей состояния и резервных возможностей организма, реакции платы и функций структур ЦНС, составляющих аппарат гомеостатической регуляции. В условиях локальных вооруженных конфликтов, основными стрессогенными факторами являются, помимо реальной угрозы жизни, высокая напряженность труда и отсутствие полноценного отдыха, неопределенность и динамичность оперативной обстановки, пребывание в непривычных климатических условиях, постоянная готовность к отражению внезапного нападения, плохое материальное обеспечение и бытовая неустроенность. Поэтому сохранение здоровья и адаптации комбатантов (военнослужащих, участников боевых действий), прогнозирование уровня их военно-профессиональной работо- и боеспособности является важной медико-социальной задачей.

В структуре медицинского обеспечения существует система организационных и медико-психологических мероприятий, направленная на сохранение и повышение боеспособности воинских частей и подразделений путем оптимизации функционального состояния организма военнослужащих. Однако современные требования к психофизиологическим механизмам жизнедеятельности человека и функции обеспечивающих ее образований очень высоки и вступают в диссонанс с биологической основой человека. Ее анатомо-функциональная составляющая консервативна и принципиально не отличается от таковой в далекие времена, когда условия существования предъявляли менее жесткие требования к механизмам адаптации; это противоречие лежит в основе развития различных заболеваний.

Военная служба на современном этапе характеризуется повышенными информационными нагрузками, высоким психоэмоциональным напряжением, что приводит к постоянному перенапряжению механизмов адаптации. Особым испытаниям подвергается психоэмоциональная и нейровегетативная сферы военнослужащих в районах локальных вооруженных конфликтов. Стрессы и болевые травмы способны нарушать психовегетативные функции, что понижает работоспособность и качество несения службы и повышает вероятность развития заболеваний нервной системы.

Перенапряжение адаптационных механизмов в условиях стресса нередко приводит к возникновению посттравматических стрессовых расстройств, распространенность которых среди ветеранов войн составляет от 15 до 54 % (Нечипоренко В.В. с соавт., 1997).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - одна из наиболее часто встречающихся и неблагоприятных форм психических нарушений у лиц, перенесших опасные для жизни ситуации. Возникновению ПТСР способствует наличие хронических заболеваний, в том числе нарушения психической адаптации, невротические реакции, психосоматические расстройства.

ПТСР характеризуется разнообразными вегетативными симптомами (учащенное сердцебиение, одышка, гипергидроз, дрожание и др.), свидетельствующими о напряжении механизмов реактивной саморегуляции и развитии специфических психофизиологических изменений на невротическом уровне -невротических реакций, нередко затяжных.

По данным Е.В. Снедкова (1997), ПТСР развиваются у более половины личного состава, участвующего в активных боевых действиях. ПТСР могут проявляться в острой форме и проходить самостоятельно, но могут переходить в хроническую стадию. Поэтому число военнослужащих, нуждающихся в психоневрологической, в том числе и медико-психологической, помощи, в последние годы, заметно увеличилось.

Доля хронической патологии центральной нервной системы и внутренних органов составляет до 70-85 % в структуре заболеваемости военнослужащих МО РФ и их дисквалификаций по состоянию здоровья.

Большую роль в развитии ПТСР играет нервно-психическая неустойчивость (НПН), как предрасположенность индивида к срывам деятельности при психотравмирующей ситуации. НПН отражает наличие донозологических форм девиантного поведения и потенциальную возможность развития дезадаптивных нарушений в процессе профессиональной деятельности.

Высокий уровень НПН мешает целенаправленному реагированию и способствует манифестации новых дезадаптивных реакций. Результатом этого может быть неадекватное социальное и профессиональное поведение.

Особая роль в обеспечении гомеостаза и адаптации организма принадлежит нервной системе, ее вегетативным образованиям. Выступая в роли центра управления адаптационной регуляцией, ЦНС в то же время подчиняется закону о «цене адаптации», определяемой степенью напряжения регуляторных механизмов в ответ на воздействия среды, а также величиной израсходованных физиологических резервов. Напряжение физиологических систем организма в ходе адаптации влияет на состояние психической сферы человека и его нейровегетативных систем, и может стать одной из причин развития психических и психосоматических нарушений. Сбои в работе центральных структур могут приводить к ухудшению когнитивной аналитико-синтетической деятельности и скорости двигательных реакций.

В связи с этим большое значение имеет выявление категорий военнослужащих с ПТСР, нуждающихся в коррекции психофизиологических, нейровегетативных и соматических функций и реабилитации. Это позволит оптимизировать требования к системе медицинского наблюдения за состоянием нейровегетативной и психологической сфер военнослужащих и повысить эффективность работы медицинской службы по сохранению здоровья и высокой работоспособности личного состава.

Несмотря на повышенный интерес к проблеме ПТСР, ряд ее аспектов остается пока неизученными, а данные различных публикаций - недостаточно систематизированы и отчасти противоречивы.

Таким образом, для медицинской службы военного гарнизона актуальны:

1) разработка мероприятий по совершенствованию медицинского контроля за состоянием здоровья военнослужащих, особенно направляемых или вернувшихся из районов локальных военных действий и их профессиональной работоспособностью;

2) поиск способов ранней диагностики и коррекции нежелательных изменений психофизиологической и нейровегетативной сфер в условиях гарнизонного госпиталя для предупреждения возникновения клинически явных, декомпенсированных нервно-психических расстройств.

Изложенное определило цель работы и задачи.


Цель и задачи исследовани, научная новизна, практическая значимость

Изучение клинико-неврологических, психопатологических и психологических особенностей ПТСР у комбатантов с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.

Задачи исследования

1. Провести клинико-психопатологическое обследование военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона и выделить лиц с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

2. Исследовать неврологический статус у военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.

3. Выполнить экспериментально-психологическое обследование военнослужащих по контракту Курского военного гарнизона.

4. Обозначить особенности неврологического статуса и психической сферы у комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

5. Разработать дополнительные критерии диагностики и лечебно-профилактические мероприятия для больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами.

Научная новизна

Впервые сопоставлены характеристики психоневрологического статуса у комбатантов Курского военного гарнизона в преморбиде и после развития ПТСР с применением комплекса психопатологических и экспериментально-психологических методик, а также клинико-неврологического исследования.

Получены новые сведения об особенностях неврологического статуса, характере и механизмах развития нейровегетативной дисфункции и психологических характеристик у комбатантов с ПТСР. Выявлены дополнительные факторы риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту.

Даны практические рекомендации по отбору военнослужащих по контракту при направлении их в зону боевого конфликта, а также предложены методики обследования при углубленных медицинских осмотрах комбатантов после их возвращения из «горячих» точек для диагностики проявлений ПТСР. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных ПТСР и вариант «шкальной» оценки эффективности лечения.

Практическая значимость

Уточнены нейровегетативные и психологические особенности, характерные для комбатантов с ПТСР. Предложен комплекс методик для выявления нарушений в нейровегетативной и психологической сферах военнослужащих по контракту. Обоснованы новые подходы к лечению и профилактике этих нарушений.

Получено нейрофизиологическое обоснование для дополнения алгоритма диспансерного обследования комбатантов с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений», «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» РЦВП, кардиоинтервалометрии, методик определения акцентуации характера К. Леонгарда - Г. Шмишека, нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз» Санкт-Петербургской военно-медицинской академии, диагностики личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина.


Положения, выносимые на защиту

1. У комбатантов — военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявляется посттравматические стрессовые расстройства, клиническая картина которых соответствует диагностическим критериям МТСБ-10 и Б8М-ГУ и состоит из синдромов «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации».

2. Особенностями неврологического статуса комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии).

3. Особенностями функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами является вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высоким удельным весом симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.

4. Психологические особенности комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами проявляются: наличием акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности.

5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту является наличие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии) и вегетативной дисфункции, в психологической сфере - акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости и высокого уровня реактивной и личностной тревожности.

6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР («Медицинские стандарты стационарной и амбулаторной помощи») целесообразно включать вегетотропные препараты.


Выводы

1. У комбатантов — военнослужащих по контракту в 77,8% случаев выявлены посттравматические стрессовые расстройства. Клиническая картина ПТСР соответствовала описаниям МКБ-10 и Б8М-1У и складывалась из синдромов «репереживаний» (повторных переживаний психической травмы во время бодрствования и в сновидениях), «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) и «повышенной активации».

2. Для неврологического статуса комбатантов с ПТСР характерна комбинация из 2-4-х неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии), практически не встречающихся при ПТСР в изолированной форме.

3. Для функционального состояния вегетативной нервной системы комбатантов с ПТСР характерна вегетативная дисфункция, характеризующаяся симпатикотоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом и высокой долей симпатикотонического и ваготонического типа вегетативной реактивности.

4. Для психологической сферы комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами свойственны акцентуации характера с преобладанием смешанной разновидности, низкая нервно-психическая устойчивость, высокий уровень реактивной и личностной тревожности.

5. Факторами риска развития ПТСР у военнослужащих по контракту является присутствие в неврологическом статусе комбинированных неврологических синдромов (психовегетативного, астенического, рассеянной органической церебральной мозговой симптоматики и нерезко выраженной вестибулопатии) и вегетативной дисфункции, а в психологической сфере - наличие акцентуаций характера с преобладанием смешанной разновидности, низкой нервно-психической устойчивости, высокого уровня реактивной и личностной тревожности.

6. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР, наряду с существующими «Медицинскими стандартами стационарной и амбулаторно помощи», целесообразно включать вегетотропные препараты.


Практические рекомендации

1. Целесообразно исключать из числа военнослужащих по контракту, направляемых в районы боевых конфликтов, лиц с резидуальными или иными формами поражения нервной системы и вегетативной дисфункцией, в том числе компенсированной на момент обследования, со смешанной акцентуации характера, низкой нервно-психической устойчивостью, высоким уровенем реактивной и личностной тревожности, как контингент имеющий факторы риска развития ПТСР.

2. Во время медицинского обследования после возвращения из зон боевых действий у комбатантов с полисиндромальными неврологическими расстройствами необходимо особое внимание уделять регистрации степени выраженности симптомов надсегментарной вегетативной дисфункции - вегетативной дистонии, как наиболее часто встречающегося и прогностически значимого клинического симптомокомплекса патологии неспецифических систем головного мозга.

3. При углубленных медицинских осмотрах комбатантов после возвращения из зон боевых действий и диспансерно-динамическом наблюдении показано использование простых и доступных методов (опросников РЦПВ и КИМ) для объективной регистрации вегетативной дисфункции и выбора необходимой реабилитационно-корригирующей терапии; целесообразно применение вопросника для выявления симптомов ПТСР, психологического тестирования (методик К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости и методики Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина) с целью объективной оценки эмоционально-личностных нарушений, степени НПУ, РТ и ЛТ, во многом определяющих тяжесть клинического течения заболевания и формирующих психовегетативный синдром.

4. В комплексные программы лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР целесообразно включать вегетотропные препараты.

5. Методики К. Леонгарда - Г. Шмишека, определения нервно-психической устойчивости, Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханин, опросники РЦПВ и КИМ следует использовать для контроля за ходом лечения больных с ПТСР и оценки его эффективности.

Малашенко О.И. Клинико-неврологические, психопатологические и психологические особенности посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2008.