Заключение
В проведенном исследовании были выявлены существенные отличия феноменологических проявлений посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, совершивших противоправные действия, а также описаны их социальные и психологические особенности.
У лиц основной группы наблюдался более глубокий регистр преморбидных личностных расстройств по сравнению с комбатантами, не совершавшими противоправных действий. Так, наследственную отягощенность психическими заболеваниями достоверно чаще обнаруживали комбатанты первой группы (р<0.05) с преобладанием наследственной отягощенности шизофренией и алкоголизмом. В основной группе достоверно преобладали испытуемые с возбудимыми чертами характера во время формирования личности. В допризывном возрасте испытуемые основной группы достоверно чаще наблюдались у психиатра (р=0.04).
В основной группе преобладали лица со средним образованием (р<0.05). Лица с неоконченным высшим образованием чаще встречались среди комбатантов группы сравнения (р<0.05).
Среди комбатантов, совершивших противоправные действия, достоверно преобладали лица, занятые физическим трудом, а также нигде не работающие, что свидетельствует о нарушениях социальной адаптации лиц первой группы.
В группе сравнения было достоверно больше лиц, проходивших военную службу на контрактной основе, что свидетельствует о том, что при контрактной службе в условиях осознанного принятия решения о службе в «горячих точках», а также прохождения более глубокой предварительной подготовки, в том числе и психологической, в дальнейшем реже развивается социальная дезадаптация, ведущая к совершению противоправных действий.
Средняя продолжительность воздействия боевого стресса у комбатантов основной группы была несколько меньше, чем у комбатантов группы сравнения. Среднее количество командировок, совершенных в «горячие точки», было достоверно меньше (р=0.0138) в основной, однако средняя продолжительность одной командировки была достоверно меньше (р=0.033) в группе сравнения. Следовательно, важным для последующего формирования противоправного поведения является не столько кратность воздействия боевого стресса, сколько продолжительность воздействия стресса во время каждой командировки.
64,2% правонарушений совершается^ комбатантами в первые 3 года после формирования у них посттравматического стрессового расстройства. При этом максимальный процент правонарушений (27,5%) был совершен в течение 1 года после формирования посттравматического стрессового расстройства, что имеет важное значение в организации реабилитирующих мероприятий этих лиц.
Развитие аддиктивного поведения (злоупотребление спиртными напитками и наркотическими средствами) наблюдалось в 2,16 раза чаще (р=0,0008) у испытуемых первой группы по сравнению с испытуемыми группы сравнения (соответственно в 57,6% и 26,3%) (табл.11).
В основной группе ранения различной степени тяжести наблюдались достоверно реже (р=0,0028), чем в группе сравнения. Причем необходимо отметить, что в группе сравнения комбатанты в 2 раза чаще получали тяжелые ранения, в связи с которыми выводились из театра военных действий (ТВД) без последующего возвращения в зону боевых действий, что прерывало действие стрессорного фактора, а также служило, в определенной степени, реабилитационным фактором.
В 73,6% случаев комбатанты первой группы во время участия в боевых действиях перенесли контузии, последствия которых отмечались у них длительное время (до момента обследования), что достоверно меньше (р=0.04) по сравнению с комбатантами второй группы. Органическое поражение головного мозга различной этиологии, подтвержденное инструментальными методами исследования в основной группе было выявлено у 90,6% испытуемых, что достоверно чаще (р=0.014) по сравнению с испытуемыми второй группы.
Комбатантам группы сравнения достоверно чаще (р=0.0004) проводилась психологическая реабилитация после участия в боевых действиях — в 36,8% случаев, в отличие от 9,4% случаев основной группы.
Анализ наличия коморбидной психической патологии, вносящей изменение в течение посттравматического стрессового расстройства показал, что у комбатантов, совершивших противоправные действия она выявляется достоверно чаще, чем у комбатантов, не совершивших противоправные действия, при этом чаще диагностировались органические расстройства личности и синдром зависимости от наркотических.
При проведении психологического обследования у комбатантов основной группы выявлено сочетание низкого показателя психической активности с высокими баллами вероятности агрессивного поведения. При этом вероятность открытого агрессивного поведения (I) у комбатантов, совершивших противоправные действия, была достоверно больше, по сравнению с аналогичным показателем второй группы. При анализе данных показателей среди категории лиц, совершивших противоправные действия и признанных невменяемыми при проведении им судебно-психиатрических экспертиз, было установлено, что показатель вероятности агрессивного поведения у них не отличался от такового группы сравнения, а средний процент ответов категории Agg был даже достоверно ниже, чем у испытуемых группы сравнения.
У комбатантов, совершивших противоправные действия, была выявлена достоверно более высокий уровень тревоги на фоне эмоциональной неустойчивости.
Степень личностной дезадаптации была достоверно выше среди комбатантов первой группы. У лиц данной группы также отмечалась достоверно более высокая тенденция к уходу от реальности. У лиц первой группы, признанных при проведении им судебно-психиатрических экспертиз невменяемыми, степень личностной дезадаптации была достоверно выше таковой как у лиц, признанных вменяемыми и ограниченно вменяемыми, так и лиц группы сравнения. Таким образом, по показателям теста руки лица, признанные невменяемыми, в основном, достоверно не отличались от комбатантов группы сравнения, за исключением показателей степени личностной дезадаптации и тенденции к уходу от реальностей, по которым они также достоверно отличались от лиц, признанных вменяемыми.
При проведении теста Басса-Дарки были получены достоверные различия практически по всем показателям. При этом обнаружена прямая корреляция индекса враждебности с уровнем показателей обиды (rs=+0.86, р=0.00001) и чувства вины (г3=ч-0.74, р=0.0007).
Показатели вербальной и косвенной агрессии были достоверно выше у испытуемых первой группы, хотя показатели физической агрессии у них достоверно не различались. Это свидетельствует о том, что при равных уровнях агрессивности вероятность проявление агрессии, окольным путем направленной на другое лицо или ни на кого не направленной у них значительно выше. Достоверно более высокий уровень раздражительности комбатантов первой группы отражал их высокую готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (повышенная вспыльчивость, грубость), что в сочетании с высоким уровнем обиды р<0.05) приводило к легкому возникновению агрессивных действий, обусловленных ситуационно.
Индексы агрессивности и враждебности у испытуемых основной группы были достоверно выше таковых испытуемых группы сравнения.
У испытуемых основной группы в структуре личности присутствовала тенденция к уходу от социальных контактов, ограничению круга общения; им были присущи снижение социальной активности, склонность скрывать свои чувства и мысли, трудности в принятии общепринятых норм поведения на фоне эмоциональной неустойчивости, замкнутости, трудностей социальной адаптации, ранимости и сензитивности, нетерпимости к критике. У них наблюдалась протестная реакция на сложившуюся ситуацию, субъективная оценка обстоятельств, непримиримое отношение к позиции окружающих, нетерпимость к мнению других, пессимистическая оценка будущего.
У испытуемых группы сравнения наблюдался смешанный тип реагирования с преобладанием пассивно-оборонительных тенденций, ригидность, застреваемость, страх разочарования, тенденции к самоконтролю, высокая чувствительность к средовым воздействиям.
Феноменологические проявления посттравматического стрессового расстройства, выявленные при помощи IER-S, имели достоверные различия в изучаемых группах. Так, так, общий бал был достоверно выше у комбатантов основной группы. По субшкалам «вторжения» и «гиперактивации» комбатанты, совершившие противоправные действия, имели большие показатели. Не было выявлено достоверных различий лишь по субшкале «избегание». Следовательно, более высокий общий бал у испытуемых первой группы был за счет большей представленности в структуре посттравматического стрессового расстройства данных лиц симптомов вторжения и физиологической возбудимости.
При проведении ранговой корреляции по Спирмену выявлена прямая зависимость между вероятностью открытого агрессивного поведения (показатель I, полученный в ходе проведения теста руки) и баллами по субшкалам «Вторжение», «Физиологическая реактивность», и также общей суммой баллов IES-R. Коэффициенты корреляции составили соответственно для субшкалы «Вторжение» rs=+0.73; р=0.0003; для субшкалы «Физиологическая возбудимость» rs=+0.55, р=0.01, для общей суммы баллов IES-R — rs=+0.67, р=0.001. С субшкалой «Избегание» выявлена нежесткая обратная корреляция (rs=-0.21, р>0.05). Таким образом, высокие баллы по субшкалам «Вторжение» и «Физиологическая возбудимость» могут косвенно свидетельствовать о степени вероятности проявления открытого агрессивного поведения у таких лиц, причем наиболее информативными буду данные, полученные по субшкале «Вторжение».
Достоверные различия в феноменологическом оформлении посттравматического стрессового расстройства выявлялись по всем типам посттравматического стрессового расстройства, кроме астено-депрессивного, хотя в основной группе лиц с данным типом ПТСР было значительно меньше, чем в группе сравнения. Обращает на себя внимание преобладание испытуемых с обсессивно-дисфорическим типом среди испытуемых, совершивших противоправные действия, тогда как во второй группе было достоверно больше испытуемых с тревожно-обсессивным типом. В основной группе также не было лиц с соматоформным типом ПТСР, тогда как такие лица составляли значительную часть группы сравнения.
Среди правонарушений, совершенных комбатантами основной группы преобладали правонарушения против личности (убийства, покушения на убийства, нанесение телесных повреждений различной степени тяжести), причем процент правонарушений данного вида был достоверно больше, чем в популяции в среднем. Необходимо также отметить относительно более высокий процент сексуального насилия среди правонарушений, совершенных комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством, хотя различия данных пропорций не были достоверными.
При тревожно-обсессивном и астено-депрессивном типах наблюдались только правонарушения против личности, тогда как при обсессивно-дисфорическом типе ПТСР наблюдались и другие виды правонарушений, причем только при этом типе наблюдалось сочетание агрессии против личности с другими видами правонарушений (имущественными правонарушениями, в одном случае — с сексуальным насилием, и в одном случае имущественное правонарушение сочеталось с изъятием наркотических средств,).
При проведении судебно-психиатрических экспертиз преобладали испытуемые, признанные вменяемыми (43,4%), применение правовой категории «ограниченной вменяемости» рекомендовалось в 32,1%. Невменяемыми испытуемых рекомендовалось считать в 24,5% случаев.
Максимальный процент комбатантов обсессивно-дисфорическим типом ПТСР наблюдался в группе испытуемых, которых по результатам экспертиз было рекомендовано считать вменяемыми. В двух: других группах удельный вес данного типа ПТСР был значительно ниже. При этом в группе вменяемых был незначительный процент испытуемых с тревожно-обсессивным типом ПТСР.
Максимальный процент лиц с тревожно-обсессивным типом ПТСР наблюдался среди лиц, рекомендованных считать ограниченно вменяемыми, а с астено-депрессивным типом — в группе невменяемых лиц.
58,5% испытуемых в момент правонарушения находились в состоянии алкогольного опьянения.
В группе вменяемых лиц в 87% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. Среди общих характеристик данных правонарушений можно назвать групповой характер правонарушений (в 21,7 % случаев), предварительную подготовку к совершению правонарушений, предварительный сговор. Чаще, чем в других группах, наблюдалось сочетание агрессии с имущественным правонарушением (почти в 30% случаев). В таких случаях максимально проявлялись нарушения мотивационно-ценностной системы личности, возникшие после формирования посггравматического стрессового расстройства.
В группе лиц, рекомендованных экспертными комиссиями считать ограниченно вменяемыми, в 94% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. В этой группе также наблюдалось сочетание агрессивных действий с имущественными (11,6%) и прочими (5,9%) видами правонарушений, хотя сочетание правонарушений наблюдалось у данных лиц в 2 раза реже, чем у лиц, признанных вменяемыми.
Общими факторами, характерными для правонарушений; совершенных лицами данной группы, можно считать то, что ситуация правонарушения не обдумывалась заранее, чаще всего развивалась внезапно и быстро, у испытуемых не было достаточного времени на принятие решения, зачастую у них наблюдалась эмоциональная оценка ситуации. Часто в этих случаях испытуемые испытывали реальную или субъективно воспринимаемую угрозу жизни, здоровью, благополучию, причем агрессивные действия в этих случаях субъективно воспринимались как жизненно необходимые, направленные на преодоление возникшей угрозы, нарастающий тревоги и т.д. Все вышеперечисленное ограничивало «внешние ресурсы свободы выбора действий», оказывая провоцирующее влияние на агрессивное поведение субъекта при совершении им противоправных действий, что значительно облегчалось, учитывая дефицитарные зоны личностных особенностей лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Часто у данных лиц во время совершения ими противоправных действий наблюдалось различное по глубине сужение сознания, что наряду с эмоционально-волевыми нарушениями и индивидуально-психологическими особенностями личности, измененной смысловой сферой служило причиной вынесения экспертного решения об ограниченной вменяемости. Часто агрессивные действия характеризовались высвобождением навыков, приобретенных во время боевых действий, которые характеризовались автоматическими действиями, направленными на устранение врага, угрозы жизни и т.д., или агрессивного радикала, раннее (до формирования посттравматического стрессового расстройства) не присущего личности подэкспертного.
В группе лиц, рекомендованных экспертными комиссиями считать невменяемыми, в 92,3% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. В этой группе не наблюдалось сочетание агрессивных противоправных действий, направленных против личности с другими видами правонарушений. Только в одном случае правонарушение не было связано с агрессией против личности, а действия подэкспертного были расценены как факт мошенничества (категория правонарушения «прочие»), при этом экспертной комиссией он был признан невменяемым с депрессией психотического уровня, развившейся на фоне посттравматического стрессового расстройства.
Во всех остальных случаях в момент правонарушения подэкспертные обнаруживали признаки острого психотического состояния. В данной группе в 100% случаях у подэкспертных наблюдалось органическое поражение головного мозга различной этиологии. Факторами, провоцирующими развитие указанных состояний являлись воздействие дополнительных экзогенных вредностей (психофизическое истощение, психотравмирующие ситуации, дополнительные травмы головы, соматогении, интоксикации), реальная или субъективно воспринимаемая угроза жизни и благополучию. После внезапного изменения сознания подэкспертного окружающее воспринимается им как угрожающее, происходит оживление перенесенных в прошлом опасных ситуаций. В-клинической картине таких состояний нередко наблюдаются сценоподобные реминисценции пережитых военных событий, звучат высказывания военной тематики. На выходе из психотического состояния сохранялись остаточные чувственные переживания.
На основе многофакторного анализа приведенных выше данных нами выделены следующие предикторы криминального поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством:
1. Преобладание в клинической картине посттравматического стрессового расстройства симптомов «вторжения» и «гипервозбудимости».
2. Наличие органического поражения головного мозга.
3. Коморбидная психическая патология, включая злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами.
4. Воздействие дополнительных кратковременных экзогенных вредностей (психофизическое: истощение, психотравмирующие ситуации,, соматогении, интоксикации).
5. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями.
6. Возбудимые черты при формировании личности, психические расстройства до формирования посттравматического стрессового расстройства.
7. Отсутствие постоянного места работы.
8: Длительные повторные командировки в зоны вооруженных конфликтов.
9. Отсутствие реабилитационных мероприятий после выхода из зоны вооруженного конфликта.
Как показало наше исследование, в 75% случаях агрессивные действия сопровождались актуализацией стереотипов реагирования на угрозу с легкостью высвобождения агрессивных действий, а в ряде случаев и автоматизированных боевых навыков и стереотипов поведения, приобретенных во время участия в боевых действиях.
Их высвобождение облегчается воздействием комплекса факторов, которые были перечислены выше.
Это позволило с определенной долей условности выделить три механизма совершения агрессивных противоправных действий такими лицами с высвобождением навыков агрессивного реагирования на угрозу.
При первом механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу не сопровождается признаками сужения сознания, а собственная оценка агрессивного поведения и степени его деструктивности определяется трансформированной мотивационно-ценностной системой личности, что в некоторых случаях ограничивает способность произвольной саморегуляции.
При втором механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу сопровождалось различным по глубине сужением сознания с последующей частичной амнезией содеянного, что значительно ограничивало возможность саморегуляции таких лиц. В таких случаях подэкспертные сами обращались в правоохранительные органы с признанием.
При третьем механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу происходит на фоне помраченного сознания по типу «классических исключительных состояний» с оживлением пережитого военного опыта. В то же время клиническая их картина включает специфические для ПТСР феномены, описанные выше.
Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что мероприятия, направленные на профилактику противоправных действий, совершаемых комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством должны быть комплексными и включать в себя социальные мероприятия, направленные на реадаптацию комбатантов, прошедших «горячие точки», клинические, направленные как на раннее выявление и устранение симптоматики посттравматического стрессового расстройства, так и на нивелировку органических нарушений и другой сопутствующей психической патологии.