Для развития ПТСР характерны пять фаз: начальное воздействие; сопротивление/отрицание; допущение/подавление; декомпенсация; совладение с травмой и выздоровление [117].
Посттравматическое стрессовое расстройство рассматривается не как однородная диагностическая категория, а как расстройство, проявляющееся в различных подвидах.
Острое посттравматическое стрессовое расстройство диагностируют, когда симптомы возникают в пределах трех месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший.
О хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве говорят, когда продолжительность симптомов превышает шесть месяцев.
Отсроченное посттравматическое стрессовое расстройство - для него характерно появление симптомов после латентного периода ( 6 месяцев, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев [118]; [154]; [146].
Три стадии ПТСР
Для посттравматического стрессового расстройства характерны следующие стадии:
1.Острая стадия развития посттравматического стрессового расстройства.
Первый - острый - период развития экстремальной ситуации длится от начала воздействия до начала организации эвакуации и спасательных работ. Этот период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственно жизни и гибели близких. На возникновение реакции страха оказывают влияние как социально-психологические, так и физиологические факторы.
Изменяется восприятие пространства: искажаются расстояния между предметами, их размеры и формы.
У пострадавших на этой стадии отмечаются кратковременные нарушения, в основном, в физиологической и эмоциональной сферах.
2. Хроническая стадия развития посттравматического стрессового расстройства.
Непосредственно после острого периода у пострадавших нарастают растерянность, непонимание того, что происходит. Переживания жизненной ситуации отходят на второй план, а особенно актуальными становятся сообщения о гибели сослуживцев, неизвестность по поводу ближайшего будущего.
У многих участников, после боя, отмечается изменение активности - движения становятся более четкими. Происходят изменения в речи: она становится более громкой. Голос становится более звонким, увеличивается темп, в речи появляются паузы и запинки. Повышается внимание, происходят изменения в памяти: происходящее вдруг запоминается нечетко, с искажениями, однако, в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Для этой стадии в большей степени характерно проявление нарушений поведенческой сферы.
3. Отсроченная стадия развития посттравматического стрессового расстройства.
Для данной стадии характерно довольно устойчивое проявление симптомов постстрессового расстройства: чувство повышенной усталости, дневная сонливость наряду с расстройством ночного сна; появление дрожи в руках и ногах; постоянное ожидание возможного несчастья, повышенная ранимость, обидчивость, депрессия.
Не получившие выхода или разрядки переживания уходят во внутренний мир человека и проявляются в виде хронических физических недомоганий, не находящих объективного подтверждения. Попытки заглушить душевную и телесную боль алкоголем и наркотиками затягивают в болото физической и психической зависимости от них.
Ряд исследователей отмечают изменения здоровья человека в течение 1-20 лет после перенесенной экстремальной ситуации: растет смертность от различных причин, резко увеличивается количество раковых заболеваний, снижаются защитные силы организма и др. Количество психических заболеваний в группе пострадавших в 2 раза выше, чем у людей, не побывавших в экстремальной ситуации [68].
Обследование ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов последних десятилетий показывает, что для значительной части ветеранов война не заканчивается с прекращением боевых действий. Симптомы боевого стресса трансформируются в посттравматическое стрессовое расстройство и могут продолжаться годы и десятилетия. В ряде случаев формируется связанное с боевой психической травмой психопатологическое состояние, оно проявляется на всех уровнях функционирования: физиологическом, психологическом, социальном [67]; [72]; [32].
На физиологическом уровне - это комплекс психосоматических расстройств и заболеваний. По данным обследования ветеранов войны во Вьетнаме, проводившегося в США в 1988 году, у 55,8%, имеющих посттравматическое стрессовое расстройство, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства. При обследовании советских военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, у 17% выявлены признаки посттравматического стрессового расстройства [67]; [118].
Исследователь А.Г. Маклаков (1998), в результате проведенного исследования, сделал вывод о том, что через 4-5 лет после завершения боевых действий для ветеранов характерно значительное нервно-эмоциональное напряжение, высокий уровень тревоги, социальная отчужденность, затруднения в восприятии общепринятых социальных норм.
Исследователи отмечают, что симптоматика посттравматического стрессового расстройства среди раненных значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов [1]; [4].
На начальном этапе патофизиологические изменения носят динамический характер, а психопатологические симптомы имеют смешанную, транзиторную, синдромально неочерченную картину [147].
Четыре категории симптомов ПТСР
Diane Malnekoff выделяет четыре категории симптомов посттравматического стресса:
— эмоциональные (шок, гнев, страх, ужас, горе, вина, ранимость, раздражительность, безразличие);
— когнитивные (снижение концентрации внимания, смущение, дезориентация, рассеянность, снижение интересов);
— физические (утомление, усталость, бессонница, ночные кошмары, преувеличенная реакция испуга, соматические заболевания, напряжение);
— психосоциальные (отчуждение, социальный уход, удаление, повышенное напряжение во взаимоотношениях, злоупотребления, профессиональная нетрудоспособность, семейные проблемы).
Практически у всех участников травмирующего фактора длительное время после психологической травмы проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР [146].
Первичные симптомы ПТСР
Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Физическое напряжение может выполнять защитную функцию.
Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто- то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т,д.
Притупленность эмоции. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям.
Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность.
Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть хорошей, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.
Непрошеные воспоминания. Это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии посттравматического стрессового расстройства.
В памяти внезапно всплывают жуткие, безобразные едены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.
Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что по- сттравматические "непрошеные воспоминания" сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.
Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями.
Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях, с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план.
В этом "галлюцинаторном", отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.
Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.
Мысли о самоубийстве. Человек часто думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые, в конечном итоге, должны привести его к смерти,
"Вина выжившего". Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от "эмоциональной глухоты" (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и тщ.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы посттравматического стрессового расстройства готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоунижительного поведения.
У ветеранов современных войн с постгравматическим стрессовым расстройством наряду с первичными симптомами имеют место и вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.
К вторичным симптомам посттравматического стрессового расстройства, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушения чувства времени, нарушения Эго-функционирования [118].
Вторичные симптомы ПТСР
Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно.
Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, "параноидальные" явления - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).
Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости.
Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. Выраженный психоэмоциональный стресс приводит к патологическим изменениям в системах организма [62].
Повышенный уровень нейропептидов стресса у ветеранов современных войн, может сохраняться в постстрессовый период до конца жизни, что приводит к появлению предрасположенности к возникновению многих соматических заболеваний, на первом месте стоит артериальная гипертензия, приводящая к поражению сердца, головного мозга и почек [6].
Боевой травматический стресс и его последствия являются одним из главных внутренних барьеров на пути социальной адаптации ветеранов в гражданском обществе [13]; [82]; [32]. После возвращения к мирной жизни ветераны современных войн переживают новые стрессы, связанные с трудностями адаптации к новым условиям, сталкиваются с непониманием. На первичный боевой стресс накладывается вторичный, что становится внутренней основой психологической и социальной дизадаптации военнослужащего в обществе [125]. На основании проведенного анализа научных источников и ранее проведенных исследований по изучаемой теме, считаем неотъемлемой составляющей после возвращения из зоны ведения боевых действий оказание квалифицированной медицинской и психолого-психиатрической помощи военнослужащим — ветеранам современных войн.
Попинако А.В. Коррекция психических отклонений у военнослужащих — участников вооруженных конфликтов на основе целенаправленного применения средств физической культуры. – Смоленск, 2007.