Четвертый этап работы посвящен исследованию эффективности представленных комплексов реабилитации у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности.
На этом этапе проводилась апробация методик коррекции, формирование групп реабилитационных комплексов пациентов. На основании результатов обследования определялись факторы риска вертеброгенного болевого синдрома, обосновывались возможности уровневой оценки состояния профессионального здоровья, уточнялись критерии разделения военнослужащих на рондомизированнные группы с рекомендациями дифференцированного проведения медицинских мероприятий.
В состав обследованного контингента вошли 534 военнослужащих с раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей (возраст 35±12.7 лет, рост 174±11,5 см, вес 74,8±7,3 кг).
Состав реабилитационной группы
Для оценки разработанных методов коррекции функционального состояния позвоночного столба нами были сформированы несколько групп пациентов в соответствии с разработанными реабилитационными программами (Таблица 2.6).
Таблица 2.6 Состав реабилитационной группы
|
№ п/п |
Обознач групп |
Ведущий синдром |
Реабилитационные программы |
Кол-во пацие нтов |
|
1. |
1.1 |
асимметрии |
Базовая терапия |
39 |
|
2. |
1.2 |
болевой |
Базовая терапия |
41 |
|
3. |
1.3 |
компрессионно -рефлекторный |
Базовая терапия |
43 |
|
4. |
1.4 |
корешковой компрессии |
Базовая терапия |
40 |
|
5. |
1.5 |
рефлекторно-компрессионн ый |
Базовая терапия |
43 |
|
6. |
1.6 |
рефлекторный |
Базовая терапия |
42 |
|
7. |
2.1 |
асимметрии |
Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, пассивные интегральные технологии (Ирт,Бт,Пит) |
38 |
|
8. |
2.2 |
болевой |
Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, активные интегральные технологии (Ирт,Бт,Аит) |
40 |
|
9. |
2.3 |
компрессионно -рефлекторный |
Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, ручной массаж (Ирт,Бт,Мс) |
39 |
|
10. |
2.4 |
корешковой компрессии |
Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, аппаратный массаж (Ирт,Бт,Ам) |
42 |
|
11. |
2.5 |
рефлекторно-компрессионн ый |
Мануальная терапия, биомеханотерапия, иглорефлексотерапия, ручной массаж, активные интегральные технологии, пассивные интегральные технологии (Мт,Бт,Ирт, Мс, Аит, Пит) |
41 |
|
12. |
2.6 |
рефлекторный |
Мануальная терапия, биомеханотерапия, (Мт,Бт) |
41 |
|
13. |
ЗКГ |
Базовая терапия и лечебная гимнастика |
45 |
Назначение в группах больным травмами опорно-двигательного аппарата того или иного лечебно-реабилитационного комплекса осуществлялась слепым методом рандомизации.
Все пациенты слепым методом рандомизации были разделены на 13 однородных групп: 12 основных и 13-ю контрольную (Табл.2.7).
Таблица 2.7 Распределение раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхней конечности
|
Группы |
Подгруппы |
|||||
|
Синдром асимметрии |
Синдром болевой |
Синдром компрессион но-рефлек-торный |
Синдром корешково й компресси и |
Синдром рефлекторно компрессион ный |
Синдро м рефлект орный |
|
|
ОГ (N-248) |
2.1 Ирт+Бт+Пит (N-38) |
2.2 Ирт+Бт+Аит (N-40) |
2.3 Ирт+Бт+МС (N-39) |
2.4 Ирт+Бт+А М (N-42) |
2.5 Ирт+Бт+Мт +МС+ИТ (N-41) |
2.6 Мт+Бт (N-41) |
|
КГ-1 (N-241) |
1.1 (N-39) |
1.2 (N-41) |
1.3 (N-43) |
1.4 (N-40) |
1.5 (N-43) |
1.6 (N-42) |
|
КГ-2 (N-45) |
Базовая терапия и лечебная гимнастика |
|||||
Комплексная программа патогенетической синдромной оптимизированной медицинской реабилитации основной группы (ОГ) (248 человек) включала режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры -получала обычную стандартную программу. Также применялись оптимизированнные методы механического воздействия на паравертебральные мышцы и позвоночно-двигательные сегменты (ручной и аппаратный массаж, мануальную терапию), иглорефлексотерапию, биомеханотерепию, пассивные и активные интегральные технологии, а также их различные сочетания. ОГ включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (2.1-2.6). Схема биомеханической коррекции проводилась по технологии клиники «David».
Комплексная программа патогенетической синдромной медицинской реабилитации КГ-1 (241 человек) включала режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры - получала обычную стандартную программу. КГ-1 включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (1.1-1.6).
Комплексная программа медицинской реабилитации без выделения ведущего синдрома КГ-2 (45 человек) - получала обычную стандартную программу. В каждом из лечебно-восстановительных комплексов проводилось исследование эффективности медицинской реабилитации.
В каждом из лечебно-восстановительных комплексов проводилось исследование эффективности медицинской реабилитации.
В качестве показателей эффективности проводимых мероприятий мы использовали те же критерии, что на втором этапе работы и которые были описаны выше. Нам удалось проследить отдаленные результаты лечения у небольшой группы пациентов (40 человек). Эти пациенты проходили обследование через 3, 6, и 12 месяцев после курса реабилитации.
Для оценки эффективности проведенных реабилитационных мероприятий по группам были проанализированы результаты обследования и исключены показатели, которые не имели достоверного изменения средних после проведения реабилитационных мероприятий.
Модифицированный метод стохастической рандомизации Н.В. Хованова
Для дальнейшего анализа был выбран подход, в котором эксперт задает свои представления об уровневой организации показателей, доминировании признаков по отношению друг к другу в смысле важности и предпочтительности для целей диагностики выбранного обобщенного свойства, модифицированный нами метод стохастической рандомизации Н.В.Хованова (1992).
Метод позволяет получать числовые оценки для исходной нечисловой информации, моделировать дефицит информации, снимает проблему несравнимости некоторых объектов, является более гибким, в ситуации, когда при проведении профилактических мероприятий может динамически перестраиваться направленность диагностики и цели восстановительного воздействия.
Расчет интегрального показателя проводился по следующей методике: [84,137,195]
Рассчитывали относительный экспериментальный показатель для каждого испытуемого
где
J,k - относительный экспериментальный показатель по j-ому критерию
измерения для k-ого человека
k - номер критерия измерения j - номер человека
Pj,k - измеренный k-ый относительный экспериментальный показатель для j-oro человека
Рk,norm- нормативное значение для k-ого экспериментального показателя
На основе рассчитанных относительных экпериментальных показателей для данного конкретного человека рассчитывали интегральный показатель по совокупности критериев измерения
где
И.П.J - интегральный показатель для j-oro человека по всем измеренным
критериям
М,J - число критериев измерении для j-ого человека
Рассчитывали групповой интегральный показатель на основе интегральных показателей испытуемых в данной группе
где
И.П. - интегральный показатель группы испытуемых по всем измеренным критериям
N - число человек в группе
В таблице 2.7 приведен количественный состав каждой и изучавшихся групп. Возраст, степени тяжести состояния пациентов, входивших в различные группы, практически не отличался.
Экспертная оценка
На завершающем пятом этапе проводился формирование группы экспертов по методикам коррекции, проводилась экспертная оценка предложенных программ. Также проводилась экспертная оценка времени и трудозатрат медперсонала, необходимого для проведения лечения по той или иной схеме. Эта работа выполнялась с привлечением опытных врачей реабилитаторов восстановительного центра, которые заполняли опросник, предложенный нами (см. таблицу 2.8.).
Таблица 2.8 Образец анкеты, заполняемый экспертами
|
Методика |
Мин. |
|
1.Пит |
30 мин. |
|
2. Аит |
30 мин. |
|
3 .Биомеханотерапия |
30 мин. |
|
4.Мануальная терапия |
10 мин. |
|
5.Иглорефлексотерапия |
20 мин. |
|
6.Аппаратный массаж |
10 мин. |
|
7.Ручной массаж |
10 мин. |
Данные, полученные в результате опроса, усреднялись и использовались нами в дальнейшем анализе. Все результаты, полученные в исследованиях, обрабатывались статистически с применением параметрических и непараметрических критериев оценки. [123,127].
Результаты всех исследовательских методик подвергали статистической обработке с применением параметрических (критерий Т Стьюдента - Фишера различия считали достоверными при значениях р<0,05) и непараметрических (критерий х2 Пирсона) биометрических показателей. Различия в эффективности лечения в группах (подгруппах) больных определены статистическим методом с использованием критерия х2.
Репрезентативность выборки достигалась способом слепой рандомизации.