Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Процедура исследования

Военнослужащие Ленинградского военного округа обследовались нами в их воинских частях. Сбор данных продолжался в течении года. По согласованию с командованием части, группу военнослужащих в составе 10-15 человек во второй половине дня приглашали для прохождения исследования в отдельное изолированное светлое помещение, где они располагались по два человека за столом.

Психолог объяснял, что данное исследование необходимо для улучшения качества оказания психологической помощи (поддержки) военнослужащим, участвовавших в боевых действиях. При желании испытуемого, это участие могло быть анонимным. Вначале предлагалось ответить на вопросы анкеты «Ветеран», а затем заполнить бланки опросников.

Обследование продолжалось в течении 40-50 минут. Военнослужащих предупреждали, чтобы они отвечали как можно более искренне, и что результаты обследования не будут использованы против них или переданы непосредственному командованию. Цель проводимого исследования — помощь в диагностике их психического состояния, профилактике возможных нарушений душевного здоровья, а, при необходимости, — в коррекции и реабилитации.

В таблице 2.9 представлен перечень психологических методов исследования военнослужащих.

Таблица 2.9 Основные методы исследования военнослужащих

Психологическое анкетирование

Социально-психологические характеристики военнослужащих оценивалось путем анкетирования. Специальная анкета «Ветеран» была составлена на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии (начальник кафедры — профессор, доктор медицинских наук Литвинцев СВ.). В разработке анкеты участвовали доцент, к.м.н. Лыткин В.М.,  д.м.н. Кузнецов О.Н., старший научный сотрудник, преподаватель, к.м.н. Малахов Ю.К. В анкете содержались вопросы, отражающие различные аспекты жизнедеятельности военнослужащих — ветеранов локальных войн, а также те или иные психопатологические проявления, возникшие в связи с участием в боевых действиях.

Анкета состояла из нескольких разделов: условия жизни, состояние здоровья, условия воспитания, характеристика военной службы, послевоенной жизни, характеристика настоящего душевного состояния, социальные показатели. Инструкция к анкете была сформулировала следующим образом: «В настоящее время сотрудники Военно-медицинской академии проводят изучение факторов, которые позволят улучшить качество оказания психологической помощи (поддержки) военнослужащих, принимавших уча- стие в боевых действиях. Для этого разработана специальная анкета. Убедительно просим Вас дать ответы на вопросы, представленные в этой анкете». Военнослужащих также предупреждали, что они могут отвечать искренне и что результаты обследования не будут использованы против них или переданы непосредственному командованию. Акцентировалось, что полученные данные будут использоваться только с целью более эффективной диагностики психического состояния военнослужащих — ветеранов локальных войн, профилактики их нервно-психических нарушений, а, при необходимости, проведения коррекции и реабилитации. Образец анкеты приводится в приложении.

Тест - опросник Шмишека

Тест-опросник Шмишека использовался для диагностики типа акцентуации личности [147]. Теоретической основой опросника является концепция «акцентуированных личностей» К. Леонгарда, который считает, что присущие личности черты могут быть разделены на основные и дополнительные [98].

Основные черты составляют стержень, «ядро» личности. В случае яркой выраженности основные черты становятся акцентуациями характера. Соответственно, личности, у которых основные черты ярко выражены, названы К. Леонгардом «акцентуированными».

Термин акцентуированные личности занял место между психопатией и нормой и его обычно используют для обозначений крайнего варианта нормы.

Акцентуированные личности не следует рассматривать в качестве патологических, но, в случае воздействия неблагоприятных факторов, акцентуации могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности.

Тест содержит 10 шкал, в соответствии с десятью выделенными К. Леонгардом типами акцентуированных личностей, и состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «да» или «нет». Инструкция к вопроснику: «Внимательно прочтите утверждения, представленные в этом опроснике и отметьте номер утверждения, с которым Вы согласны».

Выделенные Леонгардом 10 типов акцентуированных личностей разделены на две группы:

• акцентуации характера (демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый)
• акцентуации темперамента (гипертимный, дистимный, тревожный, эмотивный, аффективно-экзальтированный).

Опросник Индикатор стратегий преодоления стресса

Для оценки копинг-стратегий военнослужащих использовалась методика "Индикатор копинг-стратегий" [161].

Взаимодействие человека с различными сложными ситуациями, проявляется либо в форме психологической защиты от неприятных переживаний, либо в виде активных действий, направленных на разрешение проблемы. В психологии для обозначения специфики этих способов поведения используется термины defense (защита) и coping (совладание, преодоление).

В настоящее время термин «защитный механизм» обозначает прочный поведенческий паттерн, образованный с целью обеспечить защиту «Я» от осознания явлений, порождающих тревогу [196]. Однако, наряду с бессознательными защитными механизмами, адаптация личности в стрессогенных условиях обеспечивается сознательными волевыми усилиями, направленными на совладание с ситуацией, конструктивное ее преодоление. Как защитные, так и совладающие стили реагирования связаны с установками и переживаниями, со структурой жизненного опыта, то есть с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики, поэтому имеются сложности в разграничении двух понятий. Можно говорить о том, что защитные механизмы не приспособлены к требованиям ситуации и являются ригидными, тогда как механизмы сознательного самоконтроля (копинги) пластичны и приспособлены к конкретной ситуации. Защитные механизмы нацелены на быструю редукцию возникшего эмоционального напряжения и возврат к комфорту, копинг-поведение может быть сопряжено с дополнительными неприятными переживаниями ради дальнейшего выигрыша. Кроме того, ко-пинг-стратегии рассчитаны на перспективу, основаны на реалистическом восприятии, на способности субъекта объективно относиться к самому себе [186].

Предметом психологии совладания как специальной области исследования является изучение механизмов эмоциональной и рациональной регуляции человеком своего поведения с целью оптимального взаимодействия с жизненными обстоятельствами или их преобразования в соответствии со своими намерениями. Впервые термин «coping» был использован. Л. Мэрфи в 1962 году для описания способов преодоления трудностей детьми в ходе возрастных кризисов. Р.Ладзарус распространил ее на множество ситуаций острого и хронического психологического стресса. Он определял механизмы совладания как стратегии действий, предпринимаемых человеком в ситуациях угрозы, относящейся к физическому, личностному и социальному благополучию, как деятельность личности по поддержанию баланса между требованиями окружающей среды и ресурсами организма. Его подход базируется на теоретических основах трансакционной когнитивной терапии стресса. Когнитивный процесс оценки ситуации рассматривается как основной фактор, определяющий вид и интенсивность эмоциональной реакции.

 Стратегии совладания описываются как копинг-механизмы и классифицируются на когнитивные, поведенческие и эмоциональные [313]. В своем исследовании E.Heim выделяет конструктивные и относительно конструктивные стратегии. В поведенческой сфере к конструктивным, адаптивным стратегиям относятся сотрудничество, поиск поддержки в социальной среде, к относительно конструктивным - отвлечение от трудностей и проблем, обращение к какой-либо деятельности, уход в работу, альтруизм; к неадаптивным - избегание, уединение. В когнитивной сфере активная переработка проблем, приспособление, обретение равновесия описываются как конструктивные, относительно адаптационными названы: сохранение самообладания, игнорирование, религиозность, придание смысла, проблемный анализ с поиском информации, более глубокое осознание собственной ценности как личности, отношение к трудностям как к вызову судьбы. Неадаптивные формы в когнитивной сфере - отвлечение и переключение мыслей на другие, игнорирование сложной ситуации, отказ от преодоления трудностей, растерянность. В эмоциональной сфере адаптивными формами являются протест, возмущение, оптимизм, равновесие, самоконтроль, также способствуют преодолению ситуации эмоциональная разгрузка, отреа-гирование чувств. Подавление эмоций, покорность, фатализм, самообвинения определяются как неадаптивные.

Изучение поведение в трудных ситуациях ведется в настоящее время в нескольких направлениях. Р. Лазарус и С. Фолкмен [350] подчеркивают роль когнитивных конструктов, обуславливающих способы реагирования на жизненные трудности, П. Коста и Р.Маккрей 262] делают акцент на влиянии личностных переменных, У. Лер и Г. Томэ [353] уделяют большое внимание анализу самих трудных ситуаций, справедливо предполагая сильное влияние контекста на выбор стиля реагирования.

 Ладзарус выделяет два глобальных стиля поведения в проблемной ситуации: проблемно-ориентированный стиль и субъективно-ориентированный. Проблемно-ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью, поиск дополнительной информации. Субъективно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, проявляется в виде попыток не думать о проблеме, вовлечения других в свои переживания, использования алкоголя, наркотиков и т.д. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.

Н. Эндлер и Э. Паркер [277] считают, что «разрешающие проблему» являются предметно-ориентированными, то есть заинтересованными в анализе сути происходящего людьми, тогда как «переживающие проблему» - личностно-ориентированы и больше озабочены своим собственным состоянием или мнением окружающих. Кроме того, исследователи выделяют и третий базовый стиль реагирования - избегание.

Н. Сирота и В. Ялтонский выделяют три теоретические модели копинг-поведения:

• модель активного адаптационного функционального копинг-поведения,
• модель псевдоадаптивного дисфункционального копинг-поведения,
• модель пассивного дисфункционального дизадаптивного поведения.

К первой модели относятся сбалансированность поведенческих стратегий, активное разрешение проблемы, поиск социальной поддержки, сбалансированность когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов, ориентация на достижение успеха, осознанная направленность на источник стресса, интернальность, развитость эмпатии и аффиляции.

Для псевдоадаптивного поведения характерны регрессивные формы поведения, неустойчивость мотивации, направленность не на стрессор, а на редукцию психоэмоционального напряжения, подчиненность среде. Преобладание стратегий избегания неудач, пассивное поведение определяется как дизадаптивное поведение. Анализ темпераментальных и характерологических черт личности в связи со стратегиями поведения в конфликте показал, что стратегия избегания оказалась связанной с признаками темперамента: низкой предметной активностью и высокой эмоциональностью, понимаемой как чувствительность к несовпадению ожидаемого и полученного результата, а также с негативным отношением к себе и низким уровнем самоуправления.

Стратегию сотрудничества предпочитают люди, характеризующиеся высокой предметной энергичностью, низкими показателями эмоциональности, интернальностью локуса контроля и позитивным отношением к себе и другим.

Одной из таких попыток выделить фундаментальные копинг-стратегии из множества описанных ситуационно-специфических копинг-ответов является используемая в данном исследовании методика «Индикатор стратегий преодоления стресса CSI», созданная в 1988 году Джемсом Амирханом, а в 1990 году апробированная Ялтонским В.М. и Сиротой Н.А. [161].

Методика представляет собой краткий самооценочный опросник, состоящий из 33 пунктов - утверждений и позволяет определить базисные копинг-стратегии и их соотношения в структуре копинг-поведения. Используя факторный анализ, автор идентифицировал три базисные копинг-стратегии: разрешение проблемы, поиск социальной поддержки и защитное избегание (уклонение). Шкала Д. Амирхана короче, основана на выборке более, чем 1800 постоянных жителей Лос-Анджелеса.

Достоинством опросника является то, что он может использоваться как для исследования копинг-поведения подростков, так и взрослых. Исследование начинается следующей инструкцией. «На бланке представлено несколько возможных путей преодоления проблем, неприятностей. Ознакомившись с ними, определите, каким из предложенных вариантов пользуетесь Вы. Попытайтесь вспомнить об одной из серьезных проблем, с которой Вы столкнулись за последний год, и которая заставила Вас изрядно беспокоиться. Опишите эту проблему в нескольких словах. Ответьте на нижеприведенные утверждения, отметив приемлемый для Вас ответ крестиком ».

Три варианта ответов ( да; скорее да, чем нет; нет) отмечаются крестиком в регистрационном бланке и ранжируются по трехбальной системе: «да» - 3 балла, «скорее да, чем нет» - 2 балла, «нет» - 1 балл. Затем подсчитывается сумма баллов - бальная характеристика для каждой из трех основных шкал, соответствующим базовым стратегиям. Результаты в баллах соотносятся с таблицей норм, позволяющих определить уровень выраженности базисной стратегии. В нашем исследовании уровень выраженности той или иной базисной стратегии определяется путем статистического сравнения результатов исследования соответствующих групп (экспериментальной и контрольной). Бланк опросника и регистрационный бланк представлены в приложении.

Миссисипский опросник для выявления боевых ПТСР

Миссисипский опросник для выявления боевых ПТСР был использован нами с целью выявления групп хорошо адаптированных военнослужащих, военнослужащих с психическими расстройствами вне рамок ПТСР и военнослужащих с боевыми посттравматическими стрессовыми расстройствами. Этот опросник первоначально был разработан в США для выявления ПТСР у ветеранов войны во Вьетнаме [291].

Опросник состоит из 35 утверждений, характеризующих те или иные клинические проявления ПТСР, на которые требуется ответить, выбрав из пяти градаций (1 - «не совсем так», 2 - «почти так», 3 - «верно», 4 - «довольно верно», 5 - «совершенно верно»), отразив свое отношение к этим утверждениям.

На бланке дается следующая инструкция: "Обведите кружком ту цифру напротив высказывания, которая наиболее соответствует Вашему ощущению по его поводу». При обработке результатов каждому ответу соответствует количество баллов (1 - 5), которые суммируются. Пункты 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34 оцениваются в обратном порядке.

По сумме с достоверностью до 90 % можно разделить испытуемых на ПТСР и без ПТСР. ПТСР — 130 - 113 баллов, психические расстройства вне рамок ПТСР — 112 - 77 баллов и хорошо адаптированные лица — 76 и менее баллов [132].

Обработка результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ "Statgrafics" для персонального компьютера. Среднегрупповые значения результатов исследований вычислялись в процедуре программы "Summary Statistics". Достоверность различий между результатами обследования различных групп, а также корреляционный анализ показателей оценивались по критерию Стьюдента (t) (процедура "Two-Sample Analysis").

Короткова Н.В. Психологические и медико-социальные особенности
ветеранов локальных войн