После революции, в 1927 году, вопрос о последствиях психической травматизации, связанной с переживаниями военного времени, изучался видным отечественным психиатром П.Б.Ганнушкиным, распространившим определение «нажитая психическая инвалидность» и выделил три группы симптомов: 1) возбудимость и раздражительность; 2)приступы депрессии; 3) различные психогенные истерические расстройства.
В период второй мировой войны появился новый аспект в понимании клиники и этиологии психотравмы. В 1945году Р.Гринкер, П.Шпигель стали связывать ее с нервно-психическим истощением уцелевших солдат и ввели в научный обиход клиническую форму «фронтовой усталости», или «фронтового истощения».
Вторая мировая война привела к возникновению таких видов психопатологии, которые представляют собой отдаленные последствия психической травматизации. Психиатры и психологи разных стран столкнулись с необходимостью лечения и социальной реабилитацией самого широкого контингента. В особом лечении нуждались жертвы концентрационных лагерей, бывшие пленные, депортированные в годы войны, у которых сохранялись стойкие нервно-психические расстройства.
В конце 40-х годов В.А. Гиляровский предложил понятие о тимогениях, понимая под этим патогенное начало, приводящее человека к различным состояниям. Понятие «тимогенеза» автор отличал от широко распространенного термина «психогенеза». Положения В.А. Гиляровского опирались на огромный и уникальный материал» накопленный психиатрами во время ВОВ. В 50-60 годы отечественные ученые продолжали описывать посттравматические стрессовые расстройства у бывших узников нацистских концлагерей и людей, переживших атомную бомбардировку. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, такими, как экзекуции, пытки, насильственный труд и голодание, описывались учеными разных стран. Так, например, Bensheim H. (1960) описывает в качестве хронических последствий этих переживаний страх и паранойю. Mattusek K.P.(I975) обращает внимание на имеющее место у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Venziafif V.(1967) подчеркивает длительность таких нарушений, связанную с хроническими личностными изменениями. Klein Н. (1974), Arthur R.J. (1982) описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающиеся с разнообразными соматическими симптомами. Niederland W.G. (1964) фиксирует внимание на наличии у таких лиц недоверия и враждебности.
Даже спустя 10-15 лет после окончания ВОВ проблема ПТСР не потеряла своей актуальности. Синдром ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы. Задержка во времени развития может быть короткой, например, одна неделя и очень длинной, затягивающейся на годы (согласно Kaplan G.I., Sadock B.D., 1991, до 30 лет). Авторы указывают, что приблизительно 30% пациентов выздоравливают, 40% проявляют легкие симптомы, 20% - умеренные и 10% остаются без изменения или их состояние ухудшается.
Во время ВОВ и после ее окончания объектом интенсивных исследований стало изучение отдаленных последствий у раненых, военнопленных, депортированных (Столина Р.Е., 1945; Толстоухова Л.И., 1947). В частности симптомами отдаленных последствий травматизации могут быть прогрессирующая астения и преждевременное старение (Морозов В.М., 1958).
На примере ветеранов второй мировой войны были получены убедительные данные о существовании отсроченного проявления психических последствий воздействия войны на личность человека (Г.Арчибальд, Р.Таденхем, 1965).
После анализа обширных наблюдений и исследований ветеранов войны во Вьетнаме и лиц, уцелевших от различных бедствий, посттравматическое стрессовое расстройство в 1980 году (post-traumatic stress disorder), было включено в DSW-III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder-классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. В 1995 г. в США введена новая, четвертая редакция -DSM-IV, в которой подход к оценке психологической травматичное™ пережитой ситуации был несколько смягчен, а в качестве травматических признавались любые ситуации. Часто указанные ситуации оказывались далеко не всегда «выходящие за рамки обыденного человеческого опыта», в которых человек участвовал непосредственно или как свидетель. Подобные ситуации могли быть связаны с непосредственным восприятием зрелища глумления над другим человеком или эпизод реальной угрозы смерти, тяжелых травм, собственных страданий или других людей. Особенно травматичны ситуации, когда человек насильственно, вынужденно участвовал при насилии над другими, при пытках, убийствах, когда он испытывал интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994).
В 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены и в десятую редакцию Международного классификатора болезней, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию. В последнем пересмотре МКБ-10 ПТСР рассматривается как самостоятельное расстройство.Для представления более полной картины посттравматического стрессового расстройства, приведем некоторые диагностические критерии по DSM-IV:
А: Индивид находился под воздействием травмирующего события, при этом представлены оба из следующих положения:
- Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных; повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);
- Реакция индивида на это событие включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
В. Травмирующее событие стойко переживается в одной из следующих форм:
- Многократное и навязчивое воспоминание о событии, причиняющее страдание, включающее образы, мысли или восприятия.
- Повторяющиеся тяжелые сны о событиях, которые приносят страдание.
- Действия или чувства, как будто травмирующее событие повторялось (включают повторное переживание ощущений, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды воспоминаний — «флэшбэк-эффекты», включая такие, которые встречаются при пробуждении или в состоянии интоксикации).
- Выраженное нарушение психологической адаптации при воздействии внутренних или внешних стимулов, которые символизируют или имеют сходство с аспектом травматического события.
- Физиологическая реактивность в ответ на внешние или внутренне стимулы, которые символизируют или имеют сходство с отдельным аспектом травматического события.
С. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определялось по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.
- Усилия, мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;
- Усилия, направленные на то, чтобы избежать действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;
- Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);
- Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;
- Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;
- Ограниченный диапазон чувств (например, неспособность, к чувству любви);7. Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).
D. Стойкие признаки повышенной активности (которые не наблюдались до травмы). Определяется по наличию по крайней мере двух из ниже перечисленных симптомов:
- Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);
- Раздражительность или вспышки гнева;
- Затруднения с концентрацией внимания;
- Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;
- Гипертрофированная реакция испуга.
E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В,С и D) превышают 1 месяц.
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР. К травматическим событиям непосредственно относятся следующие (но не ограничиваются ими): боевой опыт, насильственные нападения на личность (сексуальное или физическое насилие, ограбление, групповое нападение), пребывание в качестве заложника, террористические нападения, пытки, содержание в концентрационных лагерях в качестве военнопленных, природные и промышленные катастрофы, разного рода автомобильные катастрофы или ситуации, когда человеку ставится диагноз неизлечимой опасной для жизни болезни.
В МКБ-10 указывается, что ПТСР возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые могут вызывать дисстресс практически у любого человека. Под ПТСР понимают «невротическое состояние, характеризующееся повторно возникающими эпизодами переживания обстоятельств стрессорной ситуации, снижением эмоционального реагирования и общим дисфорическим возбуждением» (Цыганков Б.Д., Был им А.И., 1998).
На существование отсроченных последствий воздействия травматических событий войны указывают в своих иссследованиях многие зарубежные авторы (Daniclli. Y., 1988; Egendorf A.N.et al., 1981; Erikson D., 1974; Figley, 1985; Lifton, 1973, 1986; Niederland. W.G., 1964).
По мнению американских исследователей ( Southwik SM, Margan С A, Darnell A, 1995) у участников операции «Буря в пустыне» после возвращения с Ближнего Востока симптомы ПТСР относительно мало выражены, в течение двух лет интенсивность их нарастает.
Корреляция между степенью участия в боевых действиях и проявлением ПТСР через два года свидетельствует, что психопатологические последствия травмы развиваются постепенно. Объем боевой нагрузки может быть важным фактором риска ПТСР в будущем.
J. A. Talbott (1995) считает, что для проявления ПТСР «требуется время», что очевидно свидетельствует о наличии «критического периода», во время которого и следует вести профилактическую работу с пациентом. Тогда, по мнению автора, возможно остановить развитие ПТСР.
При обследовании солдат израильской армии, принимавших участие в боевых действиях, американские исследователи (Scodol AE, Schwartz S, Dohrenwend В Р, 1996) пришли к выводу, что посттравматические стрессовые расстройства у обследованных часто сопровождались аффективными расстройствами, приемом психоактивных препаратов, нарушениями личности и другими тревожными расстройствами. Лица с симптомами ПТСР подвержены риску развития других психических отклонений.
Похожий взгляд на проблему ПТСР имеют и российские ученые (А.В.Дворчик, В.Н. Курышов, А.Г. Бриль, С.О.Кабанов, 1999), которые пришли к выводу, что специфическими для нашей страны являются такие проявления ПТСР, как алкоголизация, наркотизация и желание вернуться вновь в прежнюю посттравмирующую ситуацию.
Аналогичный взгляд на данную проблему мы встречаем в работе психиатров на примере ветеранов-афганцев (Киндрас П.Г., Тураходжаев A.M., 1992). Авторы считают, что нередко чрезвычайной силы психическое напряжение по завершении боевых операций воины пытались снимать приемом алкоголя, наркотиков, 12,5% офицеров отмечали у себя суицидальные мысли. А также 92,6% военнослужащих отмечали чувство внутренней изменчивости, появившуюся злость, которые становились заметными для окружающих. По мнению Мякотных В.М. (1994) склонность к употреблению наркотических средств, политоксикомания значительно отягощают развитие патологических нервно-психических проявлений. Автор отмечает, алкогольное опьянение у бывших «авганцев», даже легкая степень опьянения, приводит к значительным расстройствам сознания, агрессивности, но затем с полной амнезией происходившего в тот период.
R.B.Lacoursiere et al. (1980) также описывают травматический невроз, который особенно распространен среди участников войны во Вьетнаме и характеризуется рядом симптомов, устраняемых с помощью алкоголя. К таким симптомам, по мнению авторов, относятся хроническая тревога, беспокойство, бессонница, устрашающие сновидения. Вследствие самолечения алкоголем возникает патологическое пристрастие к нему, а именно алкоголизм. Воздержание от алкоголя в этих случаях ведет к развитию симптомов его отмены, которые сходны с симптоматикой травматического невроза и могут способствовать его обострению. В результате чего развивается "порочный круг".
Проблема алкоголизации участников военных действий остро стоит и в наши дни. Непрекращающиеся вооруженные конфликты в Нагорном Карабахе, в бывшей Осетино-Ингушской республике, в Чечне позволили сделать вывод для многих специалистов, что ПТСР неизбежно может привести к употреблению алкоголя (М.Е.Зеленова, Е.ОЛазебная, Н.В.Тарабрина, 1997). Это своего рода защитная реакция организма на стресс, попытка забыть или сгладить увиденное на войне.
По мнению российских ученых, при обследовании военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Чеченской республике (В.В. Сакерин, Н.В. Головко, О.Г. Певзнер, А.В. Рабочий; 1998) выявлено, что употребление алкоголя принимает злокачественный характер. А также обращает на себя внимание тот факт, что все военнослужащие стремятся вновь пережить прошлую стрессовую ситуацию, т.к. в условиях войны они ощущали свою «значимость и нужность».
Не менее актуальной перед воинами локальных конфликтов является проблема преодоления психологического барьера, стоящего на пути перехода к мирной жизни.
Биологически и психологически ослабленный ранениями, травмами, инфекционно-соматической патологией, иммунодефицитом, стрессовыми ситуациями войны организм человека оказывается неспособным безболезненно перейти к существованию в условиях мирной жизни.
Препятствием может быть и небольшой жизненный опыт, невысокий образовательный уровень, и социальная неустроенность бывших воинов, а также нередко встречающиеся скрытое или открытое враждебное отношение к окружающим, к действительности вообще (Мякотных B.C., 1994). Отсюда невротические реакции, патохарактерологическое развитие личности, стойкие пограничные нервно- психические расстройства и другие патологические проявления нервно-психического круга (В.С. Мякотных, 1994). Нередко у бывших воинов наблюдались стойкие, часто повторяющиеся депрессивные состояния, в том числе с суицидальными тенденциями. Психические расстройства, возникающие после возвращения со службы, вызываются причинами, непосредственно с боевыми действиями не связанными. Они лежат в основном в области нравственной, в сфере общественных отношений (В.Скачедубов, 1997).
В результате на первичный стресс, вызванный участием в военных действиях, накладываются вторичные стрессы мирного времени, Суммируясь с травматическим стрессом войны, они формируют посттравматические стрессовые расстройства (Киндрас Г.П., Тураходжаев А.М., 1992).
Как видно проблема посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих не ограничивается только периодом участия в боевых действиях. Еще более актуально этот вопрос возникает непосредственно после возвращения домой.
Считается, что психореактивные расстройства имеют многофакторный генез, хотя психосоциальные факторы играют решающую роль (Kafka J., Nawka P., 1990). По данным исследований B.I. Goderez (1987), у лиц, вернувшихся с военных действий, остается привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности. Возникающая дисфория снижает работоспособность и может приводить к алкоголизации и внезапной агрессии, в том числе по отношению к близким.
Исследованиями отдаленных последствий боевого стресса занялись лишь в начале 80-х, когда после войны во Вьетнаме Америку захлестнула волна алкоголизма, наркомании, криминала и самоубийств. Статистика того времени такова; 10 лет после окончания боевых действий количество ветеранов, добровольно ушедших из жизни, в три раза превышало потери, понесенные американской армией во время войны, и составило 150 тыс. человек. Проведя серию исследований, ученые пришли к выводу, что причиной подобных трансформаций является посттравматическое стрессовое расстройство.
По данным S.Baker (1976), почти половина демобилизованных по состоянию здоровья из армии США военнослужащих во время Второй мировой войны страдала нервно-психическими заболеваниями, в том числе 70% психоневрозами.
Проблеме психогений военного времени посвящено большое число исследований крупнейших отечественных психиатров (Осипов Б.П., 1934, Гуревич МО., 1949, Краснушкин Е.К., 1949., Гиляровский В.А. 1973). Авторы описываютпсихические расстройства, которые возникают во время войны у военнослужащих и у мирного населения.
Война с точки зрения экстремальных условий, вызывающих возникновение психогений, объединяет по существу психотравмирующие факторы, присущие почти всем стихийным бедствиям и катастрофам.
Психогенные нарушения во время ведения военных действий наблюдаются также и у мирного населения, которые сами непосредственного участия в конфликте не принимали, а были свидетелями происходившего. Это подтверждают и многие зарубежные специалисты, в том числе профессор R. Gabriel в монографии «Психиатрический аспект современной войны» изданной а США в 1988 г. и обобщающей клинико-эпидемиологические данные о психических расстройствах у военнослужащих и гражданского населения во время так называемых малых войн последних десятилетий (Александровский Ю.А., Лобастов О.С.,1991).
Типичными явлениями войны для любой из воюющих армий является то, что наряду с реальным героизмом, взаимовыручкой, боевым братством параллельно совершаются грабежи и убийства, средневековые пытки и жестокость к пленным, извращенное сексуальное насилие в отношении населения (особенно на чужой территории), вооруженный разбой и мародерство. Неизбежность воздействия за содеянное осознается не сразу, но по прошествии определенного времени, в отличие от публично провозглашаемых героических воспоминаний, постоянное чувство тревоги и вины за содеянное, приводит к деформации личности. Личность «молчаливо проецируется на все межличностные, в том числе внутрисемейные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь фон».
В России, как и во многих других странах, военнослужащие составляют особую группу лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Риск развития данных нарушений значительно будет повышен, если военнослужащие принимали участие в локальных военных конфликтах.
В возникновении психогенных расстройств большую роль играют не только участие в вооруженных действиях, перенесенный ужас и страх за свою жизнь и жизнь товарищей, а также сказывается морально-нравственное отношение к войне.
Для современного воюющего офицера и солдата личными и вместе с тем социально-общественными становятся «рассуждения» о целях и методах ведения войны и ее последствиях (Александровский Ю.А., 1996).
Военные медики используют такие нетрадиционные, отражающие клиническую реальность, терминологическиеобозначения как «боевое утомление», «психологические стрессовые реакции», «вьетнамский, афганский, чеченский» синдромы. У 15-20% военнослужащих, принимавших участие в войне в Афганистане, Карабахе, Чечне, по данным Министерства обороны РФ, имеются хронические посттравматические состояния, вызванные стрессом» (Нечипоренко В. В., 1995). У данной категории лиц вырабатывались свои взгляды на запрет убийства, грабеж, насилие. Они пополняют не только ряды воинов разных стран мира, но и криминальные силовые структуры, а также вневедомственную охрану, МЧС.
В современных войнах и вооруженных конфликтах, среди психических расстройств у военнослужащих во время и непосредственно после завершения боевых операций, преобладают острые психологические реакции стресса (Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Малахов Ю.К., Саламатов В.Е.,1997).
В боевой обстановке решающее значение имеют стрессоры угрожающие жизни, необычные по силе и модальности впечатления. Спектр психических расстройств, возникающих в период боевых действий, самый разнообразный. Наиболее часто наблюдаются адаптивные и дезадаптивные психологические реакции, адциктивное поведение, неспецифические до нозологические расстройства (Александровский Ю.А., 1992). Считается, что естественной психофизиологической реакцией организма на боевой стресс является нарушение сна, утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, легкие вегетативные расстройства. Данные адаптивные психологические реакции проявляются на симптоматическом уровне и требуют проведения мероприятий первичной профилактики. Дезадаптивные реакции проявляются на психофизиологическом уровне, ограничивая боеспособность военнослужащего. Дезадаптивные реакции острого боевого стресса проявляются в виде острых аффектов, преневротических и психовегетативных нарушений. Ведущими признаками острых аффективных реакций или состояния крайнего эмоционального напряжения, являются аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные экспрессивные и вегетативные проявления (Личко А.Е., 1985).
Преневротические состояния характеризуются длительным психическим напряжением, нередко приводящие к неадекватно измененной системе отношений личности с комплексом кратковременных, разрозненных и слабо выраженных болезненных признаков, не оформленных в структурную систему синдрома (КурпатовВ.И.,1944).
Массивное истощающее воздействие на организм в боевой обстановке оказывают физическое и психическое перенапряжение, нарушение режима жизнедеятельности, ранения, травмы, болезни и инфекции. И как следствие такого стрессорного воздействия на человека является возникновение невротических реакций.
К донозологическим психическим расстройствам, помимо невротических, относятся патохарактерологические, аффективно-шоковые реакции, аддиктивное поведение.
К патохарактерологическим реакциям относятся реактивные состояния, которые проявляются ситуативно-обусловленными патологическими нарушениями поведения, ведут к социально-психологической дезадаптации и могут сочетаться с невротическими соматовегетативными расстройствами (Попов Ю.В., 1986).
В этом случае типичными проявлениями становятся индивидуализм, некоммуникабельность, нарушение межличностных связей с нарастанием тревоги и подавленности.
Аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности), что сопровождается развитием интенсивных эмоций (Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990). Аддитивные расстройства принято разделять на аддиктивное поведение (ситуационное употребление алкоголя, наркотиков, других психоактивных веществ без признаков физической зависимости) и аддитивную (наркоманическую) патологию.
Согласно последним исследованиям российских ученых (Сакерин В.В., Головко Н.В., Певзнер А.В., Рабочий А.В., 1998) клиническая картина так называемого «чеченского синдрома» несколько отличается от классического ПТСР, описанного в МКБ-10 и DSM-3-R. У бывших участников Чеченской войны, в зависимости от преморбидных особенностей личности, отмечаются достаточно разнообразные реакции на стресс.
По данным российских ученых проявления ПТСР носит затяжной характер в среднем от 2 до 6 месяцев после воздействия психотравмирующей ситуации. У подавляющего большинства ветеранов ПТСР может маскироваться соматическими заболеваниями (кардиопатия, миокард, иод истрофия, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гепатит и др.). Типичными являются психические расстройства пограничного уровня: невротические реакции, неврозы. Основными синдромами пограничных психических расстройств являются депрессивные, фобические с эпизодами панического страха, с переживанием бывшей стрессовой ситуации, ипохондрические, психопатоподобные, паранойяльные.
Проявление ПТСР не во всех случаях носит одинаковый характер. Отличительные особенности в симптоматике постстрессовых переживаний обусловлены в первую очередь конституциональными и личностно-типологическими особенностями личности.
Об этом в своих исследованиях указывали российские исследователи (Сакерин В.В., Головко Н.В., Певзнер А.В., Рабочий А.В., 1998). Так для личностей стенического, гипертимного склада типичным является тенденция к преодолению стресса, а также высокая степень компенсации.
Личностей астенического типа (психастеники, ананкасты, сенситивные шизоиды) отличает длительная пролонгированная реакция на стресс, невысокий уровень жизненной компенсации.
Личности истерического типа отличаются психопатоподобными реакциями, чаще возбудимого характера со склонностью к злоупотреблению алкоголя и наркотиков, с низкой социальной адаптацией. Для данной группы характерно стремление вновь пережить стрессовую ситуацию. На возникновение психических расстройств, несомненно, большое влияние оказывают преморбидные особенности личности: нервно-психическая неустойчивость, слабость адаптивных способностей к непривычным климатическим условиям и к военной службе вообще, а также психотравмирующий фактор ранения (если таковой имел место). Об этом свидетельствуют данные отечественных ученых, принимавших участие в реабилитации ветеранов афганской войны (Иутин В.Г., 1993).
Ранение является одним из психотравмирующих факторов. Так установлено, что огнестрельные ранения в остром периоде у 73,4% осложнялись психическими расстройствами: у 55,3% - в форме астенического синдрома, у 17,1% - психозами, у 1% - реактивными состояниями невротического уровня. Даже при легких ранениях психические расстройства возникали у 32,2% пострадавших: при тяжелых повреждениях нарушения психического функционирования отмечены у 90,1 процента (Иутин В.Г., 1993).
Федичев Г.Г. Механизмы личностной декомпенсации и дезадаптации у военнослужащих-комбатантов