Цель и задачи исследования
Цель работы: определить клинико-психопатологические особенности и факторы риска развития посттравматического стрессового расстройства у несовершеннолетних осужденных и на этой основе разработать принципы профилактики ПТСР.
Задачи:
1. Выявить распространенность посттравматических стрессовых расстройств у несовершеннолетних осужденных.
2. Определить социальные, клинические, ситуационные, индивидуально-психологические и биохимические факторы риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
3. Определить предикторы клинической выраженности и тяжести течения ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
4. Разработать клинико-психопатологическую типологию ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
5. Разработать принципы профилактики ПТСР у несовершеннолетних осужденных.
Научная новизна исследования
Впервые осуществлен комплексный подход к изучению микросоциальных, клинических, ситуационных и индивидуально-психологических, а также биологических факторов риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных. Установлено, что в обследованной выборке осужденные с парциальными признаками ПТСР (в субклинической степени выраженности) составили 37,1%, а осужденные с «полным набором» диагностических критериев ПТСР (в степени клинической выраженности) - 24,8%. Установлено, что важными показателями риска развития ПТСР у заключенных могут быть факторы различного порядка: социальные, клинические, личностные, ситуационные, биохимические.
К неблагоприятным социальным факторам относятся физическая, психическая виктимизация в детском возрасте, свидетельство внутрисемейного насилия, безнадзорность и воспитание в условиях пренебрежения родителями своих обязанностей, наличие психопатических черт у родителей (особенно у отца), низкое финансовое положение семьи, отсутствие социальной поддержки.
Клинические факторы включают в себя наличие соматических заболеваний в анамнезе, недостаточное интеллектуальное развитие, злоупотребление алкогольными напитками, ретардацию полового развития, высокий уровень коморбидности с депрессивными, тревожными, фобическими расстройствами, симптомами соматоформных, астеновегетативных, невротических расстройств, нарушением пищевого поведения, явлениями психического регресса, а также диссомниями.
К ситуационным факторам относятся эффект кумуляции травматических событий, а также специфика самой травмы, связанная с антисоциальным и криминальным образом жизни, высокой распространенность физического, психологического и сексуального насилия в местах лишения свободы, интенсивность первичных эмоциональных реакций на травматическое событие.
Индивидуально-психологическими факторами риска развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных являются тормозимые, сенситивные черты личности; высокий уровень тревоги, склонность к депрессии, к острым стрессовым реакциям в ответ на психическую травму, с тенденцией к «застойному аффекту», что отражает преобладание «копинг-стратегии» по типу «фокусирования на негативных эмоциях», возникших в результате психической травмы. Из психологических защитных механизмов у таких осужденных преобладают «вытеснение» и «регрессия». Личностными предикторами развития ПТСР у осужденных подростков могут служить высокие показатели теста СМОЛ по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 7 (психастении) и 8 (аутизации).
Биохимическими факторами развития ПТСР у несовершеннолетних осужденных могут являться высокий уровень сывороточного кортизола в ранний период (3 мес.) после воздействия травматического события, и низкий уровень сывороточного тестостерона.
Установлены предикторы клинической тяжести ПТСР. Из негативных семейных факторов большое значение имеют материнская психопатология и жестокое обращение матери в детском возрасте, низкое финансовое положение семьи, воспитание в условиях безнадзорности. Клиническими предикторами являются коморбидная психическая патология в виде тревожных расстройств, выраженность расстройства пищевого поведения и психического регресса, невысокий интеллект. Ситуационные предикторы включают низкий статус в ВК, физическое и психологическое насилие в ВК, выраженную интенсивность аффекта страха, тревоги, ощущения беззащитности в ответ на травматическое событие, длительность сохранения первичных реакций. Личностные предикторы включают выраженность психастенических, интровертированных черт личности, низкую самооценку, высокие показатели реактивной тревожности теста Спилбергера-Ханина, высокие показатели по шкалам 2 (депрессии), 6 (ригидности аффекта), 8 (аутизации) теста СМОЛ.
Установлено, что ПТСР у несовершеннолетних осужденных протекает в виде двух основных форм — типичной и атипичной. Типичная картина ограничивается «первичными» и «вторичными» симптомами, патогенетически связанными с аффектом тревоги и страха. «Первичные» симптомы состоят из непосредственного переживания аффекта тревоги в виде повторного переживания травмы и гиперреактивпости. «Вторичные» симптомы направлены на снижение уровня тревожности в виде избегающего поведения. Наличие в популяции осужденных атипичных форм ПТСР объясняется, прежде всего, частой представленностью «патологической почвы» в виде преморбидных и коморбидных психических расстройств, которые в совокупности участвуют в клиническом оформлении ПТСР.
Выделены в соответствии с «содержательным и динамическим» принципом и клинически проиллюстрированы следующие атипичные варианты ПТСР у несовершеннолетних осужденных: «диссоциативный», «соматизированный», «агрессивно-враждебный» и «регрессивный».
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования были представлены в докладах на республиканских научно-практических конференциях «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2004 год), «Республиканская итоговая научно-практическая конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины»» (г. Уфа, 2005 год), «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (г. Уфа, 2005 год). Основные выводы и предложения включены в план мероприятий медико-психологической службы Стерлитамакской воспитательной колонии № 1 по реабилитации осужденных подростков, пострадавших от насилия.
Апробация работы
Основные положения работы докладывались на республиканских, межрегиональных научных и научно-практических конференциях, на XIV Конгрессе психиатров России (Москва, ноябрь 2005 г). Предварительная экспертиза диссертации проведена на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета 27 июня 2007 года. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них 2 — в центральной печати.