Диагностика ПТСР
В современном понимании концепция ПТСР впервые включена в классификацию психических расстройств DSM-III в 1980 г., и в настоящее время включает в себя следующие категориальные группы клинических признаков.
Следует отметить, что диагностическое значение перечисленных критериев постоянно дискутируется. Не случайно, именно М. Горовиц с соавторами [321], впервые предложившие выделять ПТСР в качестве самостоятельной нозологической единицы, впоследствии (1987) высказали пожелание относить их в ряд тех диагнозов, к которым применимо понятие "порогового эффекта", что не позволяет признать окончательно нозологическую специфичность ПТСР.
Таким образом, ПТСР, сопровождая практически все психические расстройства боевой обстановки и характеризуясь постоянными возвратами переживаний психотравмирующего события, неприятными, отражающими перенесенную психотравму сновидениями или бессоницей, сомато-вегетативными расстройствами, явлениями раздражительности, трудностями в сосредоточении внимания, чрезмерной настороженностью и повышенной тревожностью, предрасполагает к хронизации психических расстройств и развитию психосоматических заболеваний [96, 97, 100, 108].
Несмотря на то, что эти критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, до сих пор продолжаются критический анализ и проверка их валидности и надежности.
Выделяются острый ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, но их продолжительность меньше этого срока; хронический (с длительностью симптомов свыше 6 месяцев) и отсроченный, когда симптомы возникают спустя более 6 месяцев после травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончанию войны.
В разрабатываемую классификацию психических расстройств DSM-IV предлагается внести ряд существенных изменений [268], основные из которых заключаются в следующем:
- Расширение понятия "стрессора", которое должно включать не только само экстраординарное событие, но и действующее лицо, а также ранее "наблюдаемые" или "встречаемые" аналогичные события.
- Конкретизация психогенных реакций человека (интенсивный страх, беспомощность, ужас и т.п.).
- Расширение признаков категории "репереживания", а также уточнение признаковкатегорий "гипервозбуждения" и "избегания".
- Выделение "острых" (менее трех месяцев) и "хронических" (более трех месяцев)подкатегорий ПТСР.
Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия "острое стрессовое расстройство" ("acute stress disorder"), которое возникает в период от 48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепененности, отчу-ждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего; дереализация; деперсонализация; диссоциативная (психогенная) амнезия. Указывается на возможность как самостоятельного значения острых стрессовых расстройств, так и перехода их в ПТСР.
Основные этиологические факторы ПТСР — это стрессоры, а также особенности характера и биологическая предрасположенность жертвы.
Чем тяжелее стрессор, тем тяжелее протекает ПТСР и затрагивает большее количество людей; определенную роль играет и возраст пострадавших: дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой, наличие личностных расстройств и более серьезных психических расстройств в анамнезе увеличивают силу воздействия стрессора. Эпидемиологические исследования распространенности ПТСР весьма противоречивы: по комбатантам Вьетнамской войны приводится цифра в 15% у ветеранов мужчин и 9% - у женщин, что составляет примерно 470000 человек на начало 90х годов . В целом частота ПТСР составляет 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин [74].